急性腎小管壞死的診治現狀

【中圖分類號】R285.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0060-01

急性腎小管壞死（ATN）是急性腎功能衰竭的最常見類型，約占75%--80%，是由各種病因引起的腎缺血及腎毒性損害導致腎功能急驟進行性減而出現的臨床綜合癥。臨床表現為進行性的氮質血癥、水、電解質、酸堿平衡紊亂及尿毒癥的癥狀。

1 ATN的診斷

病因診斷：ATN分為急性腎缺血和急性腎毒性損害藥物兩大類。急性腎缺血是ATN的最常見類型，它部分是由于腎前性因素持續性作用和發展造成較長時間腎缺血缺氧而引起ATN。一般來說，缺血性急性腎衰較其他類型ATN嚴重，腎功能恢復所需時間也較長。急性腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬、化學毒物及生物毒素。病史對ATN的診斷也很重要，ATN患者一般具有以下病史：a、患者近期出現低血壓、膿毒血癥、肌肉壞死或有手術史等。b、有應用氨基糖苷類類、兩性毒素B環孢素等腎毒性藥物史或過敏史。c、接受ACEI治療的患者并使用造影劑。d、充血性心力衰竭患者，使用舜熱鎮痛抗菌藥（非甾體類抗菌素）體格檢查，發現血容量不足表現對診斷有重要意義。

2 ATN按尿量分為二型：少尿性和非少尿型

少尿型急性腎衰占大多數。少尿指尿量每日少于400ml。少尿性的病程分為三期：少尿期、多尿期和功能恢復期。非少尿型是指患者進行性氮質血癥期內24小時尿量超過400ml

3 ATN的實驗室檢查

3.1 血液檢查：血清肌酐（Scr）是目前臨床上評價腎功能的最常用指標。Scr平均每日升高>44.2umol/L有診斷意義。血尿素氮（BUN）每日上升>3.6mmol/L有診斷意義。

3.2 尿液檢查：ATN患者的尿液檢查對診斷及鑒別診斷甚為重要。少尿型每日尿量在900ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。尿液呈酸性，尿比重低、尿蛋白（+）--（++）尿沉渣可見不等的紅細胞、白細胞和各種管型，如見到大多數粗大的上脾細胞管型更有診斷意義。

3.3 血氣分析：主要了解有關酸中毒及其程度和性質，以及低氧血癥，血PH堿儲和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒動脈血氧分壓甚為重要。低于8Kpa，特別是吸氧不能糾正應檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸管道綜合癥（ARDS），對危重病例動態檢查血氣分析身份重要。

3.4 血電解質檢查：少尿期與多尿期均應嚴密觀察血電解質、濃度沉淀，包括鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別注意高血鉀、低鈣血癥、高鎂血癥，多尿期應該注意高鉀或低鉀癥，低鈉于低氯血癥以及低鉀低氯性酸中毒等。

3.5 腎活檢檢查：一般來說ATN患者的診斷無需進行腎臟活檢，只有懷疑為元發行腎臟疾病而非缺血性或中毒相關性ATN時，才做腎活檢，作為鑒別診斷手段并指導治療。

4 急性ATN的治療

4.1 治療原則：以對癥治療和預防治療并發癥為主。包括支持治療、藥物治療、營養治療和透析治療，同時應注意避免應用加重腎損害的藥物維持正常的血流動力學和腎灌流量也是ATN患者治療成功的關鍵。ATN的治療缺乏特異性，可進行適當的支持治療，所有的ATN患者都應臥床休息。能進食者盡量利用胃腸道補充營養，給予清淡流質或半流質食物為主，酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應限制蛋白質，重癥ATN患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補充部分營養不能操之過急，首先，讓患者胃腸道適應，以恢復胃腸道功能為目的不出現腹脹及腹瀉為原則，然后循序漸進補充熱量。

4.2 藥物治療

4.2.1 多巴胺：多巴胺劑量為0.5--2.0ug/kg.min，具有選擇性擴張腎血管增加腎血流灌注，提高GRF抑制腎小管對鈉的雙重吸收從而促進水和鈉的排泄作用。

4.2.2 非諾多泮：非諾多泮是一種選擇性多巴胺受體1激動藥，能刺激多巴胺受體1引起血管擴張，臨床研究非諾多泮可減少腎血阻力，增加腎血流量，促進水和鈉的排泄。

4.2.3 速尿和甘露醇的應用：ATN少尿病例在判斷無血容量不足的情況下，可以試用速尿。早期使用有預防急性腎衰的作用，減少腎小管壞死的機會，但關于計量標準是多少，大劑量有效是否仍屬功能性也有爭議。甘露醇作為滲透性利尿藥，可應用于各種原因引起的ATN。用法：為20%甘露醇100--200ml靜滴，若1小時內仍無尿量增加或確診為ATN的少尿（無尿）患者應停止使用甘露醇以避免血容量過多，誘發心力衰竭肺水腫。

4.3 營養支持療法：營養支持可提供足夠熱量減少體內蛋白質分解，從而減慢血氮質升高速度，增加機體抵抗力，降低少尿期死亡率并可能減少透析次數，營養補充盡可能部分利用胃腸道循序漸進增熱卡量。

4.4 透析治療：早期預防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能發生感染、出血或昏迷等威脅生命的并發癥。所謂預防性透析指在出現并發癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內過多代謝產物，維持水電解質和酸堿平衡，從而有利于維持細胞生理功能和機體內環境穩定，治療和預防原發病的各種并發癥。

4.5 透析指癥：（1）少尿或無尿2日以上；（2）已出現尿毒癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；（3）高分解代謝狀態；（4）出現體液潴留現象；（5）CO2cp<13mmmol/L；（6）血鉀>6.5mmmol/L；（7）血BUN>21mmmol/L或Scr>442umol/L；（8）對非少尿患者出現體液過多眼結膜水腫，心奔馬律中心靜脈高于正常，應透析治療。

至于透析方式的選擇根據臨床經驗而定，但在下類情況適用血液透析為宜：存在高分解狀態者、近期腹部手術特別是有引流者、以呼吸困難者；腹膜透析適合于伴有活動性出血或創傷、血管通道建立有困難者、老年心血管功能不穩和兒童病例。

5 總結

ATN的預后與早期診斷及時治療密切相關。隨著科學的不斷進步，輔助性檢查的完善，對于急性ATN的診斷更加快捷準確，是后續的治療更加及時，使現在ATN治愈機率增加。