右美托咪定在臂叢神經阻滯中的臨床應用

【摘 要】目的：觀察在臂叢麻醉中使用右美托咪定對病人術中、術后鎮痛效果的影響。方法：90例擬單側臂叢麻醉下行開前臂骨折切開內固定的病人，隨機分為3組，每組30例。I組使用0.33%羅哌卡因30ml進行臂叢神經阻滯；II組使用0.33%羅哌卡因行臂叢神經阻滯，注藥時同時將1μg/kg右美托咪定在10min～15min內緩慢靜脈注入；III組1μg/kg右美托咪定加入0.33%羅哌卡因中行臂叢神經阻滯。觀察三組病人麻醉后血壓、心率及SpO2，并比較麻醉后2h、6h、12h和24小時視覺模擬疼痛（VAS）評分，24小時病人嗎啡消耗總量，請求鎮痛次數，Ramsay鎮靜評分，發生惡心、嘔吐病例數，及麻醉滿意度。結果：術中三組病人相同時點MAP均未見顯著性差異。II組和III組病人在應用右旋美托咪定后均出現HR的下降。II組病人中出現HR<40次/min較III組多。術后相同時點，VAS評分II組和III組病人比I組低，但無統計學差異。相同時點，三組病人Ramsay鎮靜評分無統計學差異。結論：無論是靜脈給予還是加入局麻藥液中1μg/kg右美托咪定均能增強臂叢神經阻滯的鎮痛作用。與靜脈輸注相比，右美托咪定局部應用對血流動力學的影響更小，更少出現鎮靜過度。

【關鍵詞】臂叢神經阻滯；右美托咪定

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0060-02

右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮痛、鎮靜、抑制交感神經等作用。在神經阻滯麻醉中應用可顯著減輕病人的焦慮狀態，和提高患者痛閾。已有研究表明，α2腎上腺受體激動藥與局麻藥聯合局部應用則能增強鎮痛效應1。臂叢神經阻滯是常用的麻醉方法，具有操作簡便、對病人機體干擾小和鎮痛確切等優點。本研究擬觀察臂叢神經阻滯時，經靜脈或局部應用Dex對術中及術后鎮痛和鎮靜的效果。

1 資料與方法

一般資料 選擇擬行前臂骨折切開內固定術的住院病人90例。入選標準：ASA分級 I～III級，年齡35～60歲，體重45～75kg，無嚴重心、肺及腦疾患，無糖尿病病史，無精神疾病病史，病人自愿接受術后鎮痛方案，并簽署知情同意書。所有病人均在神經刺激器引導下肌間溝或腋路臂叢神經阻滯，當電流強度<0.5mA時仍能引起前臂或手部相應肌肉運動時注入局麻藥。術中常規4L/min流量面罩吸氧。病人隨機分為3組，每組30例。I組使用0.33%羅哌卡因30ml；II組使用0.33%羅哌卡因行臂叢神經阻滯，注藥時同時將1μg/kgDex在10min～15min內緩慢靜脈滴注；III組，1μg/kgDex加入0.33%羅哌卡因中行臂叢神經阻滯。

術后鎮痛方案 麻醉過程中所有病人均不給予非甾類抗炎鎮痛藥，所有病人在手術結束均給予鹽酸托烷司瓊5mg。若病人視覺模擬疼痛（VAS）評分>5分，或病人有鎮痛需求時，靜脈給予嗎啡5mg。

監測指標 觀察三組病人麻醉前、注射局麻藥后5min、15min、30min及60min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2），并記錄麻醉后4h、6h、12h和24小時 VAS評分和Ramsay鎮靜評分。

記錄術后24 h病人鎮痛需求次數，及阿片類藥物消耗總量。在術后24h，所有病人給予麻醉鎮痛滿意度評價（9～10分為很滿意，6～8分為基本滿意，4～5分為一般，3分以下為不滿意）。

2 統計分析

使用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料均以均數±標準差表示（ ），組內及組間比較采用成組設計資料的t檢驗。計數資料采用 分析。p<0.05認為差異有統計學意義。

3 結果

兩組病人的一般資料及手術時間均無統計學差異。三組病人麻醉前、麻醉后5min、15min、30min及60min MAP和HR，見表1。三組病人相同時點MAP均未見顯著性差異（p>0.05）。II組和III組病人在應用右旋美托咪定后均出現HR的下降，較I組病人差異顯著（p<0.05）。其中， II組病人中8例而III組病人2例HR低于40次/min。所有病人在麻醉過程中SpO2均未低于98%。

4 討論

臂叢神經阻滯是臨床常用的的麻醉方式之一。在局麻藥液中添加輔助藥物，如腎上腺素、氯胺酮或阿片類藥物能延長臂叢麻醉的鎮痛時間2。已有臨床研究表明，無論是鞘內注射還是靜脈注射α2腎上腺素受體激動劑，如可樂定均能延長病人術后鎮痛時間，減少術后阿片類藥物的需求量3。本研究的結果表明，在臂叢神經阻滯是，無論是靜脈注射還是局部應用右旋美托咪啶均能有效的延長阻滯時間，降低病人術后VAS評分，術后嗎啡的需要量也明顯減少。

右旋美托咪啶是特異性的α2腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，隨著劑量的增加，減慢心率降低血壓的作用越強4。在本研究中，病人在應用右旋美托咪啶后，早期可表現為血壓和心率無明顯改變，或血壓輕度升高；隨著時間延長，病人多出現竇性心動過緩，血壓輕度下降，個別病人出現重度心動過緩或嚴重低血壓。在靜脈注射組中，心動過緩的發生率（22/30）遠高于局部應用組（8/30）。可能與局部應用后，藥物吸收較慢，其作用更加平穩有關。

右旋美托咪啶具有鎮靜作用。本研究中，使用1μg/kg的Dex在面罩吸氧情況下，病人均未出現低氧血癥。術后鎮靜評分發現，沒有病人出現過度嗜睡的情況。

綜上所述，無論是靜脈注射還是局部應用1μg/kg的Dex，均能有效延長阻滯鎮痛時間，減少病人術后鎮痛需求和阿片類藥物需要量，提高麻醉滿意度。局部應用Dex較靜脈注射對血流動力學影響更小，副作用更少，但其安全性還需更大樣本的研究。

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