亞低溫在重癥手足口病中的應用

【摘 要】手足口病是嬰幼兒常見的流行性疾病，病情嚴重者通常累及中樞神經系統，可能導致患兒中樞損傷嚴重者可能引起患兒死亡。亞低溫療法常用于治療腦缺血、腦缺氧等病人，對中樞神經系統有較好的保護作用。為探討亞低溫療法在重癥手足口病中的治療，應用亞低溫治療18例重癥手足口病患兒，取得了較好的療效，18例患兒均痊愈出院，平均住院天數3.5天，可見亞低溫療法能有效的保護重癥手足口病患兒的中樞神經系統，有較好的臨床應用價值。

【關鍵詞】重癥手足口病；亞低溫療法；神經損傷

【中圖分類號】R725.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0071-02

手足口病（ Hand2foot2mouth disease ， HFMD） 是一種由腸道病毒感染引起的傳染性疾病，其中以柯薩奇病毒A16和腸病毒EV71型感染最為常見。[1]該病多發于嬰幼兒及學齡前期兒童，近年來，在我國部分地區多次出現兒童手足口病疫情流行，并時常出現重癥手足口病引起患兒死亡的情況。高熱及病毒感染引起的腦炎、腦水腫是引起手足口病患兒死亡的主要原因，亞低溫療法能降低患兒頭部溫度，并減輕或消除腦水腫，保護腦細胞。為研究亞低溫療法在重癥手足口病中的應用效果，本文進行了如下探討。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集18例在2010年1月-2012年12月期間于我院就診的重癥手足口病患兒。其中男11例，女7例；年齡最小3個月，最大5歲，平均1.3歲；來自農村的患兒14例，城市患兒4例；自發病到入院時間1-4d。

1.2診斷標準

符合手足口病重癥診斷標準：①持續高熱不退；②呼吸、心率增快；③出冷汗、末梢循環不良；④精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐；⑤高血壓或低血壓；⑥外周血白細胞計數明顯增高；⑦高血糖。

1.3臨床表現

18例患兒入院時均有不同程度的發熱，其中高熱13例，8例患兒出現高熱驚厥，輕中度發熱5例。16例患兒入院時表現出典型的手、足、口腔或臀部性皰疹，2例患兒只表現出皰疹性咽峽炎而無特征性手足臀部皮疹。16例患兒入院后出現易驚或激惹、精神差、嗜睡、抽搐、昏迷或肢體肌陣攣、肌無力或弛緩性麻痹、前囟飽滿緊張、腦膜刺激征陽性、病理反射陽性等中樞神經系統受累癥狀和體征；7例患兒入院后出現咳嗽、呼吸淺促、呼吸困難或節律改變、口唇紫紺、肺部濕羅音等呼吸系統癥狀或體征；5例患者出現面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼、指（趾）發紺、心率增快或減慢、脈搏淺速或減弱甚至消失、血壓升高或下降等循環系統癥狀或體征；此外有5例患者出現嘔吐、腹瀉、腹脹等消化系統癥狀或體征。檢驗檢查：外周血WBC增高者15例，血糖升高者11例，10例患兒超聲心動圖檢查出現異常，所有患者均進行腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測，均為陽性，確診為手足口病。

1.4方法

1.4.1 一般治療

患兒入院完善相關檢查確診為重癥手足口病后，嚴密觀察病情變化，密切監護，并根據衛生部手足口病診療指南（2010版）[2]進行治療。①入院后監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度并給予吸氧治療；③對累計神經系統的患兒應預防并控制顱內高壓，限制患兒液體入量，并靜脈注射甘露醇0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，并根據病情變化調整劑量和給藥頻次，必要時可加用呋噻米；④病情嚴重時可給予糖皮質激素治療，使用地塞米松0.2mg-0.5mg/kg，對于病情兇險的可適當增加激素劑量；⑤監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素；⑥根據病情需要使用免疫球蛋白；⑦對于有繼發細菌感染的患兒合理應用抗生素治療。

1.4.2 亞低溫療法

所有18例患兒入院后均給予亞低溫治療，首先進行氣管插管或氣管切開并接呼吸機給予呼吸支持，然后給予肌松劑及鎮靜劑，將萬可松1.0mg/kg及力月西1.0mg/kg溶于50ml生理鹽水中，以4-5ml/h的速度進行微泵維持注射。降溫使用SDL2VA型雙控顱腦低溫治療儀對頭部進行降溫，使用美迪特Ⅱ型冰毯儀對患兒身體進行降溫，使患兒肛溫在4h左右下降至33-35℃左右，降溫治療根據病情嚴重情況維持2-6d，最長不超過7d。治療完成后采用自然復溫法，首先停用患兒頭部和身體的物理降溫，再緩慢撤除鎮靜劑和肌松劑，使患兒肛溫緩慢的回升，直至36.5-37℃左右。復溫時切忌使用機器復溫或突然停用藥物，以免患兒病情發生反復，若發現患兒體溫恢復過慢或不能自行恢復，可使用加蓋被子、在腋下等處放置溫水袋等方式幫助患兒體溫恢復。

2 結果

18例患兒入院后通過積極的抗顱內高壓等一般治療措施及亞低溫治療，亞低溫治療時間最短48h，最長7d，平均亞低溫治療時間85.7h。其中有3例患兒在亞低溫治療期間出現心律失常，經緊急處理后恢復正常。所有患兒均恢復較好，痊愈出院，住院時間最短3d，最長10d，平均住院時間5.8d。

3 討論

臨床低溫治療是一種以物理方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的的方法。在臨床特別是心外科和神經外科的應用和研究存在已久，根據治療溫度的不同，分為深低溫治療、低溫治療、亞低溫治療等。由于深低溫容易引起心律失常、凝血機制障礙等嚴重并發癥，故其在臨床的應用受到一定的限制。而亞低溫治療作為神經內科疾病治療手段之一，目前已經比較成熟。近年來亞低溫常用于腦卒中、腦出血等[3]疾病的治療，此外臨床腦炎高熱昏迷和中樞性高熱以及新生兒缺血性腦病等[4]患者均可運用亞低溫治療，可望改善患者預后，提高臨床療效。例如劉翠青等[5]使用亞低溫治療新生兒缺血性腦病并分析了亞低溫對半胱氨酸蛋白酶-3和白介素-1的影響，結果顯示亞低溫可抑制半胱氨酸蛋白酶-3和白介素-1的過度分泌，從而起到一定的神經系統保護作用。

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以3歲以下年齡組發病率最高。由于該病的病人和隱性感染者均為傳染源，且傳播途徑包括消化道、呼吸道和密切接觸等，故手足口病一旦發生常呈現出爆發流行趨勢。多數患者可自愈，少數病情嚴重者可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，重癥手足口病有引起死亡的可能，致死原因主要為腦干腦炎或神經源性肺水腫。[6]故如何保護患者神經系統，避免神經系統損傷是對重癥手足口病的治療中最關鍵的要點之一。亞低溫治療能對調節腦血流、降低腦組織氧消耗及代謝率并且改善細胞能量代謝、減少腦組織內興奮性氨基酸的釋放等，對神經系統起到較好的保護作用。故我們認為亞低溫可用于輔助治療重癥手足口病，避免由于病變累及神經系統引起的患者死亡或后遺癥。

在本組18例重癥手足口病的治療中，我們除根據患者癥狀進行相應治療以外，使用亞低溫治療儀將患者的體溫降至33-35℃左右，從而減輕或避免了由于病毒感染累計中樞引起的對神經系統的損傷，所有患者經治療后均痊愈出院。亞低溫對重癥手足口病患兒的保護作用可能與以下機制相關：①亞低溫能顯著降低腦組織代謝速度，降低氧消耗量，減少腦組織乳酸堆積；②亞低溫能保護血腦屏障、減輕腦水腫；③亞低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放、能降低乙酰膽堿含量、減輕乙酰膽堿對腦神經元的毒性作用，亞低溫還能明加工抑制腦損傷后腦組織自由基、多巴胺、去甲腎上有腺等生成和釋放，抑制內源性產物對腦細胞的損害作用；④亞低溫能顯著抑制缺氧所造成的神經元鈣離子內流，降低神經細胞內鈣離子濃度、阻斷鈣對神經元的毒情作用；⑤亞低溫能有效地使腦損傷腦組織蛋白合成以及微管蛋白含量恢復正常水平，減少腦細腦結構破壞促進腦細胞結構和功能修復。當然，目前對于亞低溫的神經系統保護作用的機制研究還不夠完善，可能還與其他的機制相關，還需要進一步的深入研究。

總之，亞低溫療法能對重癥手足口病患兒的神經系統起到較為顯著的保護作用，避免因病變累及腦組織而引起的患兒死亡或神經系統后遺癥等嚴重后果，具有較好的臨床推廣價值。

參考文獻：

[1] 胡祥英，鄭霞，溫壯飛. 2346例手足口病流行病學調查[J]. 中華醫院感染學雜志，2012，22（11）：2333-2335.

[2] 中華人民共和國衛生部，手足口病診療指南（2010年版）.

[3] 陳國軍，張燕柳，于永娜，等. 亞低溫治療高血壓腦出血臨床療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志，2010，13（7）：65-66.

[4] 陸鎮奇，高平明. 新生兒亞低溫療法的發展及研究現狀[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：677-678.

[5] 劉翠青，夏耀方，袁玉肖，等. 頭部亞低溫對新生兒缺氧缺血性腦病半胱氨酸蛋白酶-3和白介素-18的影響[J]. 中國當代兒科雜志，2010，12（9）：690-692.

[6] 高媛媛，楊思達，陶建平，等. 累及神經系統手足口病患兒臨床特征及危重癥危險因素分析[J]. 中國循證兒科雜志，2010，5（2）：135-140.