血清CystatinC和尿NGAL檢測在腎綜合征出血熱患者中的臨床意義

【摘 要】目的：研究血清胱抑素C（Cystatin C）和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）在腎綜合征出血熱腎損害中的診斷價值。方法：選擇在2008年-2013年期間本院就診的110例腎綜合征出血熱患者為研究對象，根據(jù)肌酐清除率水平分為Ccr≥90 mL/min的腎功能I級組、Ccr 60～89mL/min的腎功能II級組、Ccr 30～59mL/min的腎功能III級組，Ccr <30 mL/min 的腎功能IV級組。 檢測血清Ccr、Scr、Urea、Cys C 及尿液中NGAL含量。結(jié)果：腎功能II、III、IV級組患者的Cys C、NGAL水平均明顯高于腎功能I級組，且腎功能IV級組高于III級組，腎功能III級組高于II級組，腎功能II級組Scr、Urea水平與腎功能I級組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：血清Cystatin C和尿NGAL的檢測能夠早期發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱患者腎損害，且其水平的高低可以反應(yīng)腎損害的程度。

【關(guān)鍵詞】腎綜合征出血熱；胱抑素C；臨床意義

【中圖分類號】R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0075-02

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由漢坦病毒引起的急性傳染病，我國為該病的高發(fā)區(qū)域，病原體感染人體后可以引起腎血流量減少，腎小球濾過率下降，重者發(fā)生腎實質(zhì)、腎小管缺血性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞和多種免疫細(xì)胞激活，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致免疫紊亂進(jìn)而加重腎臟損害，嚴(yán)重患者需要行腎臟替代治療度過危險期[1-3]。本病臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血和腎臟損害，其中，腎綜合征出血熱引起的腎功能損傷極為重要，決定的患者的預(yù)后，而早期發(fā)現(xiàn)腎損害并進(jìn)行及時有效的干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵，本研究旨在探討血清Cystatin C和尿NGAL對于腎綜合征出血熱早期腎損害中的診斷價值，并探討其水平高低與腎臟損害程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2013年5月在本院就診的110例腎綜合征出血熱患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的腎綜合癥出血熱診斷，均有典型的臨床表現(xiàn)，血清HFRS特異性IgM 型抗體均為陽性；（2）取得患者及其家屬的知情同意，簽訂知情同意書。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率水平分為Ccr ≥90 mL/min 的腎功能I級組、Ccr 60～89mL/min 的腎功能II級組、Ccr 30～59 mL/min 的腎功能III級組，Ccr <30 mL/min 的腎功能IV級組。其中，腎功能I級組30 例患者，男性17 例、女性13 例；腎功能II期組30例患者，男性16 例、女性14 例；腎功能III期組30名患者，男性13 例、女性17 例；腎功能IV期組20名患者，男性10 例、女性10例。4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢測指標(biāo)

1.2.1 血液指標(biāo)4 組患者入院后采集外周血5 mL，EDTA抗凝后于4℃、3000 r/min 離心10 min， 取上清保存于-80℃。檢測時，采用Backman MN-24PRO 生化分析儀檢測血肌酐水平（Scr）、血尿素氮（Urea）的含量，試劑采用上海西塘生物公司的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測血清胱抑素C（Cys C）含量，均按說明書嚴(yán)格操作。

1.2.2 尿液指標(biāo)收集4組患者的尿液，保存于-80℃。檢測時，采用上海西塘生物公司的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）的含量，均按說明書嚴(yán)格操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t 檢驗分析，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腎功能Ⅱ、III、IV級組患兒的Cys C、NGAL水平均明顯高于腎功能I級組（P<0.05），且腎功能IV級組Cys C、NGAL 水平高于III級組，且腎功能III級組Cys C、NGAL水平高于II級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腎功能II組與腎功能I級組的Scr、Urea 水平之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見（表1）。

3 討論

腎綜合征出血熱是由流行性出血熱病毒即漢坦病毒引起的自然疫源性疾病， 起病急， 病情進(jìn)展迅速， 病死率高， 且流行廣， 危害大。本病臨床特征為發(fā)熱、低血壓、出血和腎臟損害。出現(xiàn)急性腎功能衰竭（acute renal failure， ARF） 時， 病死率可達(dá)5% -10% ， 早期發(fā)現(xiàn)腎損傷，及時干預(yù)處理，對于改善患者的預(yù)后具有積極地意義。在常規(guī)評價腎功能降低的指標(biāo)中，多采用肌酐、尿素氮以及尿量等指標(biāo)，但是這些指標(biāo)缺乏較高的敏感性，特異性較差，臨床檢驗中極易受到各種因素的干擾4]。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者對于急性腎損傷（AKI）的研究主要集中在其早期診斷方面，大量臨床研究表明，通過對AKI早期診斷和干預(yù)，可以有效降低患者病死率。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）作為脂質(zhì)運載蛋白家族的成員之一，其結(jié)構(gòu)與功能在急性腎損傷的報道成為目前研究的熱點[5]。對慢性腎功能衰竭（chronic renal failure， CRF） 的研究證明， 血清胱抑素C（ Cystat in C， CysC） 可比Cr 更敏感、更準(zhǔn)確反映腎小球濾過率[6]。本研究的目的在于評價Cys C與NGAL在腎綜合征出血熱所致的AKI中早期預(yù)測價值。

NGAL最初在人類中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的，并共價結(jié)合于中性粒細(xì)胞的明膠酶。因此在人體的正常生理狀態(tài)下，NGAL除了在中性粒細(xì)胞表達(dá)外，NGAL還在腎臟、肝臟、胃、結(jié)腸、胰腺、前列腺及胸腺等組織中以極低水平表達(dá)[7]。當(dāng)發(fā)生炎癥（如全身炎性反應(yīng)綜合征、血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷性、以及外界有害條件時NGAL才大量表達(dá)。NGAL是一種小分子蛋白，可以直接檢測尿液，樣本的獲取比較簡便。在有關(guān)急性腎損傷的動物模型中，Michae等[8]研究證明：小鼠在被誘導(dǎo)腎臟受損后一個小時后，檢測排出的尿液NGAL濃度水平，發(fā)現(xiàn)受誘導(dǎo)的小鼠的NGAL的濃度顯著高于正常小時，而且即使是輕微的“亞臨床”型腎缺血，NGAL也可檢測到其濃度的變化。

血清CysC為半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員， 相對分子質(zhì)量13359， 等電點為9. 3，是一種低分子量堿性蛋白質(zhì)。它由管家基因調(diào)控表達(dá)， 由人體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)， 由于Cys C 的產(chǎn)生不受炎癥因素、膽紅素、溶血、三酰甘油等影響，并且與性別、年齡、肌肉量無關(guān)[9]， 在無腎病因素影響下， 血Cys C 的生成量比Cr穩(wěn)定[10] 。腎臟是清除循環(huán)中CysC 的唯一器官， 當(dāng)腎小球濾過率下降時血中CysC 水平會隨之上升。因此血CysC 是一個十分理想的內(nèi)源性腎功能標(biāo)記物。

本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能II級組的患者血清Cys C水平和尿液NGAL水平均明顯高于腎功能I級組血清Cys C水平和尿液NGAL水平， 而Scr、Urea 水平與對照組無差異。由此說明，血清Cys C 水平和尿液NGAL 水平能夠在血肌酐、血尿素氮水平尚未發(fā)生改變時就發(fā)生明顯變化，能夠反映腎功能的早期損害。腎功能III級組與腎功能IV級組患者血清Cys C水平和尿液NGAL水平均明顯高于腎功能II級組水平，提示隨著腎功能受損程度的加重，血清Cys C水平和尿液NGAL水平逐漸升高，可以反應(yīng)腎功能受損的情況。

因此， 我們認(rèn)為， 血清Cys C和尿NGAL 在腎綜合癥出血熱所致急性腎損傷的診斷中， 不僅可以預(yù)測急性腎損傷的發(fā)生， 而且有可能替代血肌酐成為診斷急性腎損傷并動態(tài)監(jiān)測腎損傷全部過程的指標(biāo)之一。不過， 還需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Masanori T， Francis A， etalT Cells and Pathogenesis of Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome and Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome[J].Viruses. 2011 July； 3（7）： 1059–1073.

[2] Kraus AA， Raftery MJ， Giese T， et al. Differential antiviral response of endothelial cells after infection with pathogenic and nonpathogenic hantaviruses [J]. Virol， 2004， 78（12）： 6143-6150.

[3] Erik Sundberg， Johan Hultdin，Sofie Nilsson，etal. Evidence of Disseminated Intravascular Coagulation in a Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome—Scoring Models and Severe Illness [J].PLoS One. 2011； 6（6）： 21134.

[4] Mehta RL，Kellum JA， Shah SV， etal.Acute renal failure definition， outcome measures， animal models，fluid therapy.And information technology needs： the second international Consebsus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative（ADQI） Group [J] Crit Care Med， 2007，35（8）： 1837-1843.

[5] Devarajab P， Neutrophil gelatinase-Associated lipocal in （NGAL）： a new marker of kidney disease [J] Clin Lab Incest Suppl， 2008， 241（1）： 89-94.

[6] Lat erza OF， Price CP， Scott MG. Cystain C： an improved estimator of

glomerular filtrat ion rate[ J] Clin Chem， 2002. 48： 699.

[7] Van de Vrie M， Deegens JK， Hilbrands LB， etal. Effect of Long-term Storage of Urine Samples on Measurement of Kidney Injury Molecule 1 （KIM-1） and Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin （NGAL）. [J] Am J Kidney Dis Nov 21. 0272-6386（13）01323-1

[8] Michael Z， Kimberly K， Ayse A，etal .Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin kidney injury in critically ill chilgren： aprospective cohort study [J] Critical Care， 2007，11（4）： 84-94.

[9] Randers E，Erlandsen E J. Serum systatin C as an endogenous marker of the renal function[ J] . Clin Chem Lab Med， 1999. 37： 389.

[10] Woods BW， Wang L， Mandava S，etal.Urinary Cystatin C and NGAL as Early Biomarkers for Assessment of Renal Ischemia-Reperfusion Injury： A Serum Marker to Replace Creatinine？[ J] . J Endourol 2013 Nov 22.