兩種術式在腦室外引流術后預防顱內感染的臨床比較

【摘 要】目的：比較經皮下隧道放置腦室外引流管術與常規方法放置腦室外引流管術在冶療顱內高壓過程中對防止術后顱內感染的效果。方法：回顧性分析50例顱內高壓患者隨機分成A、B兩組，A組25例，采用經皮下隧道放置腦室外引流管術；B組25例，采用直接從切口處放置腦室外引流管術。結果：A組在術后9天以上，尤其在大于14天在防止顱內感染與B組比較差異有統計學意義（P﹤0.05）。結論：經皮下隧道放置腦室外引流管手術避免了一些導致顱內感染的主要因素，減少了顱內感染的發生機率。

【關鍵詞】皮下隧道；腦室外引流術；顱內感染

【中圖分類號】R725 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0081-01

腦室外引流術（extra ventricular drainage，EVD）主要通過糾正腦脊液循環障礙，分流顱內腦脊液以緩解顱內高壓狀態的常用技術之一，是搶救顱內高壓、腦疝形成、阻塞性腦積水等嚴重疾患的重要方法，臨床應用廣泛。但腦室外引流術后顱內感染是神經外科常見的并發癥，發生率為6%～39%（1），腦室外引流術后一旦發生感染處理不妥可直接導致手術失敗，甚至導致死亡。我院自2009年6月～2013年9月在治療50例顱內高壓患者過程中，分別采用經皮下隧道放置腦室外引流管術與常規方法放置腦室外引流管術，對預防術后顱內感染效果進行比較，現總結報告如下，并就手術方式及其術后管理進行討論：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組50例，男31例，女19例，年齡38-88歲，平均（63.08±10.48）歲。其中腦室內血腫28例，蛛網膜下腔出血后腦積水15例，后顱窩腫瘤導致梗阻性腦積水7例。單側側腦室外引流38例，雙側側腦室外引流12例，放置引流管時間5～28d。所有患者年齡、性別、入院時GCS評分、手術時間進行相以配對，分為A組和B組，使其有相似性

1.2治療方法： A組25例，均在局麻下行單側或雙側經額角鉆孔側腦室前角穿刺外引流術，術中側腦室穿刺成功后將外引流管于顱孔后方頭皮下作一3cm或以上的隧道處引出，然后縫合此處頭皮切口并固定引流管，側腦室穿刺處頭皮切口直接縫合，引流管接封閉式腦室外引流裝置。B組25例，采用同樣穿刺方法，外引流管于切口處直接固定引出頭皮接封閉式腦室外引流裝置。術后常規換藥、預防性使用抗生素。

1.3統計學方法：采用SPSS11.5軟件對數據進行卡方檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

1.4結果：A、B兩組分別于術后第5、9、14天分別行腦脊液常規及生化檢查以判定是否合并感染（見表1）。從表中可以看出，經皮下隧道放置腦室外引流管手術對預防術后并發顱內感染較常規放置腦室外引流管手術有顯著統計學意義（P﹤0.05）尤其在短時間內不能拔除腦室外引流管的治療過程中更有優勢。

2 討論

顱內高壓是神經外科常見的急癥，處理不及時或不恰當將直接威脅患者的生命，特別是急性梗阻性腦積水，腦疝形成，更需要爭分奪秒。外科手術損傷大，一些患者一般情況差而不能耐受，況且需要作術前準備，還需要其他部門配合，花費時間較多。因此，先選擇鉆顱側腦室外引流術，可以迅速解除梗阻性腦積水，降低顱內壓，減輕腦水腫幫助患者渡過危險期，或者為進一步的外科手術治療贏得時間。但是，它仍然是一種有創療法，特別是對于顱內高壓的危重病患者，若處理不當，易出現一系列并發癥，其中最常見也是最嚴重的就是并發顱內感染。

側腦室外引流時間越長顱內感染機率就越高，這已經成為一個不爭事實。Hader等（2）曾報道對157例持續外引流2天以上的腦室外引流患者進行腦脊液培養，7例被證實感染。一般現在都主張側腦室外引流時間應在48～72小時內，最多不超過1周。但臨床上我們會經常遇到腦室內血腫未完全引出而病人已有腦積水，此時又不適合行側腦室-腹腔分流手術時，就必須延長側腦室外引流時間，這樣也導致顱內感染機率急劇增高。

據文獻報道（3），腦室外引流術后并發感染的主要原因有：（1）頭皮準備或無菌條件不夠；（2）手術中的污染；（3）腦室外引流液的逆流；（4）留置引流管時間過長；（5）不恰當的腦室內沖洗或注藥；（6）更換引流瓶時無菌觀念不強；（7）抗生素使有不恰當。從以上分析結果來看，A組手術方法明顯優于B組病例，尤其在大于1周有顯著性統計學意義（P﹤0.05）。因此，我們總結運用經皮下隧道放置側腦室外引流管手術在防止顱內感染中的作用和以下因素有關：（1）腦室外引流管出顱孔后在皮下作一3cm或以上的皮下隧道引出，這樣延長了引流管出口與顱腔的距離，即使頭皮出口處出現了炎癥反應，早期予以傷口清潔處理也很難波及顱內。（2）同時有這隧道的存在，也減少了腦脊液自切口外漏的機會，我們發現即使出現腦脊液外漏現象，于隧道出口處加壓包扎均可搞定，這樣就避免了由此引起的逆行性顱內感染。（3）采用經皮下隧道放置外引流管增加了頭皮本身對引流管的壓迫牽制作用，使得引流管不易因意外脫出，制止了外引流的失敗。在術后管理方面應做到：（1）傷口處給予每日更換酒精紗布覆蓋，保持創面清潔干燥。（2）在需要行經外引流管顱內注射藥物時，應由有經驗神經外科醫生在嚴格無菌條件下進行。（3）宜選用封閉式腦室外引流裝置。

參考文獻：

[1] 魏愛華，劉勝，陳慧芳.腦室引流術后并發腦室感染的原因及防治[J].中華醫院感染學雜志，2002，12（9）：671.

[2] Hader W J，Steinbok P. The value of routine cultures of the cerebrospinal fluid in patients with external ventricular drains.Neurosurgery，2000，46 （5） ：1149.

[3] 尤常群，毛群.腦室外引流裝置的常見問題及護理[J].護理研究.2004.18（4）：698-702.

作者簡介：

沈華 男（1977-）醫學碩士，主治醫師，2011年7月畢業于貴陽醫學院神經外科臨床型碩士專業，E-mail：shenhua_771011@sina.com。