旋轉鉸鏈式膝關節假體治療嚴重膝關節畸形

【摘 要】目的：探討旋轉鉸鏈式膝關節假體置換治療膝關節嚴重畸形的臨床療效。方法：選擇2010年2月～2013年5月12例嚴重膝關節畸形患者，應用可旋轉鉸鏈式膝關節假體進行膝關節置換，采用HSS（Hospital for Special Surgery）評分標準對置換療效進行評估。結果：術后隨訪6個月-3年。 HSS評分由術前的平均28.75（20-39分），恢復到術后的平均85.58分（80-91分）。膝關節平均活動度由術前無明顯活動度，恢復到術后99°（80°～110°），2例出現膝前疼痛，其余術后未出現明顯的并發癥。結論：旋轉鉸鏈式膝關節假體早期療效滿意，可以很明顯解除膝關節疼痛，但要求注意適應癥的選擇，以及遠期療效需進一步隨訪。

【關鍵詞】膝關節；旋轉鉸鏈式關節假體；關節置換

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0086-02

臨床上嚴重畸形的關節炎及嚴重膝關節創傷所致的膝關節功能障礙的患者逐年增加。此類患者膝關節骨性結構及其周圍軟組織嚴重變形，從而給膝關節表面置換帶來了困難和挑戰，療效不甚滿意，有學者認為此為膝關節表面置換術的禁忌癥[1]。初次置換絕大多數畸形可通過軟組織平衡技術獲得手術成功，但嚴重膝關節畸形要獲得關節穩定就只能提高假體的限制性級別。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年2月～2013年5月12例嚴重膝關節畸形患者，男性4例，女性8例，平均年齡65歲，左膝5例，右膝7例。病種：骨性關節炎7例，類風濕性關節炎3例，創傷性關節炎2例。12例患者均為初次置換，術前均有嚴重的膝關節疼痛癥狀及畸形，術前常規拍膝關節正側位DR片，并進行膝關節HSS評分。我院應用Link公司提供的可旋轉鉸鏈式膝關節假體，對12例嚴重膝關節畸形患者進行了置換，探討其早期臨床療效。

1.2手術方法：聯合阻滯麻醉，取膝關節正中切口，顯露關節腔，檢查關節面的損傷情況，清理滑膜、骨贅或游離體等，利用髓腔截骨器對股骨髁部及脛骨平臺截骨，截髕骨滑槽時注意避免股骨前髁骨折，脛骨平臺截骨厚度不超過14mm。對其中1例患者行脛骨骨缺損處進行植骨螺釘固定，安裝假體試模，檢查膝關節的穩定性、松緊度及下肢力線情況，骨水泥固定假體，安裝襯墊，均未行髕骨置換。

1.3術后處理：切口引流48-72小時，廣譜抗生素使用3-5天，應用利伐沙班2周，術后即行股四頭肌等長收縮，踝關節跖屈及背伸活動，拔除引流管后行CPM被動功能鍛煉，起始角度為20°-40°，每日增加10°，1周后扶步行器下地行走，2周拆線出院。

2 結果

12例患者術后膝關節切口均I/甲級愈合，畸形全部矯正，未出現關節積液及感染，未發生下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE），假體松動等術后并發癥。12例患者均獲得隨訪，時間為6個月-3年。隨訪評估標準為膝關節正側位片及HSS評分。雙膝關節正側位片均未見假體周圍出現透亮區，未見假體松動跡象，假體位置良好。置換后10例膝關節疼痛消失，2例患者出現膝前痛（較術前明顯減輕）。HSS評分由術前的平均28.75（20-39分），恢復到術后的平均85.58分（80-91分）。膝關節平均活動度由術前無明顯活動度，恢復到術后99°（80°～110°）。膝關節內、外翻畸形由術前20-35°，恢復至術后0-13°，屈曲攣縮由術前30-60°，矯正至術后0-10°。所有患者均能不扶助行器而獨立行走，并可獨立完成上下樓梯等動作。

3 討論

旋轉式鉸鏈膝關節假體具有良好的內在穩定性，股骨假體相對脛骨墊片不但有屈伸活動，還有一定的旋轉運動，更符合膝關節的正常生理活動，股骨及脛骨假體均有長柄借助骨水泥固定在髓腔內，這就使得應力分散，減少了松動的發生率。選用此類假體無疑會帶來相應的并發癥，手術時截骨量大，對關節骨的侵襲較大，對日后手術選擇余地有限。因此，主要應用在嚴重內外翻畸形、嚴重屈曲攣縮畸形、骨性強直、以及伴有嚴重骨缺損或側副韌帶功能缺陷的膝關節翻修病例[2]。

嚴重的膝內翻合并屈曲攣縮畸形及反張畸形均存在較為嚴重的側副韌帶損傷、失用性減弱，加之骨質疏松，以及后關節囊的萎縮，旋轉鉸鏈式膝關節假體置換切除軟組織較多，假體柄較長，植入髓腔較深，感染的風險較表面膝關節置換大，必須重視感染的預防。膝前痛的發生率較高，隨訪患者中有2例出現此并發癥，考慮為術中對髕骨周圍神經去除不徹底。對于本組患者經回顧性分析早期效果滿意，可以解除膝關節疼痛、矯正畸形、改善關節功能及提高生活質量，同時我們還應考慮到過分的追求膝關節穩定性的同時也必然帶來膝關節運動生物力學的改變，選擇此類假體無疑會帶來相應的并發癥。相關文獻證實：在目前臨床治療過程中對于膝關節假體來說，如尺寸過大，可引起骨與假體接觸面積不適稱，固定強度減弱；同時增加其與膝關節周圍韌帶特別是內側副韌帶的磨損，伸膝裝置前移使伸肌過牽，影響術后屈膝功能，甚至會妨礙切口閉合。如尺寸過小，則因周圍缺乏高強度的皮質骨支撐，無法完整覆蓋骨截面，易產生內外側受力不均，造成膝關節內翻或假體下沉，導致手術失敗[3、4]；也可導致術后因松質骨覆蓋不全，造成失血量增多；還可導致術后聚乙烯、骨水泥磨削侵入松質骨內，造成骨溶解、假體松動[5]。Cheng-CK[6]等在脛骨平臺尺寸分布的研究結果顯示，國人脛骨平臺的截骨面較方圓，而目前市面上進口的人工膝關節及完整脛骨上的測量結果多較扁長，一般進口的人工膝關節無法完整覆蓋脛骨截面。目前所用旋轉式鉸鏈膝為進口假體，多根據西方人設計，與國人存在一定差異，我們考慮這些假體的應用有降低旋轉式鉸鏈膝的使用年限的可能，增加翻修幾率。由于隨訪病例數有限，隨訪時間短，遠期效果還值得商榷。

參考文獻：

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[5] Hamel MB，Toth M，Legedza A，et al.Joint replacement surgery in elderly patients with severe osteoarthritis of the hip or knee：decision marking，postoperative recovery，and clinical outcomes[J]Arch Intern Med，2008，168：1430-1440.

[6] Kirby Hitt MD.Anthropometric Measurements of the Human Knee：Correlation To The Sizing of Current Knee Arthroplasty Systems.The Journal Of Bone A and joint Surgery，2003，85A：115-22.