5%碳酸氫鈉對單肺通氣患者血氣的影響

【摘 要】目的：研究5 % 碳酸氫鈉（NaHCO3）對OLV患者血氣的影響。方法：擇期ASA Ⅰ或Ⅱ級開胸手術患者60例，隨機等分三組。Ⅰ組：空白對照；實驗Ⅱ組：5 % NaHCO3 30 ml；實驗Ⅲ組：5 % NaHCO3 60 ml。三組均采用靜吸復合麻醉，誘導靜注芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg，維持吸入1～2 %異氟烷、連續輸注瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg·min）、間斷應用維庫溴銨0.02～0.03 mg/kg。連續監測BP、HR、SpO2和PETCO2。在麻醉前基礎值（T0）、麻醉誘導后雙肺通氣時（T1）、單肺通氣30 min時（T2）、手術完畢前雙肺通氣時（T3）采外周動脈血1 ml進行血氣分析。結果：三組患者的BP、HR、SpO2、PaO2和PaCO2等組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。pH值、BE值、SaO2實驗組與對照組組間比較差異有統計學意義（P<0.01和P<0.05）。結論：OLV下開胸手術患者應用60 ml 5 %NaHCO3：血液pH值下降幅度小，氧離曲線偏移減少；患者BE值下降幅度小，利于機體各器官維持正常生理功能；患者SaO2較高，便于血液攜帶更多O2供組織利用；應用NaHCO3后并不會影響CO2排除的程度。

【關鍵詞】碳酸氫鈉；單肺通氣；血氣

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0090-01

單肺通氣（OLV）時流經無通氣肺的血液沒有得到氧合便回到左心，造成的肺通氣/血流（V/Q）比值失調、靜脈血摻雜、肺內分流（Qs/Qt）增加，動脈血PaCO2升高，動脈血PaO2降低，所以呼酸傾向和代酸傾向不可避免[1]。碳酸氫鈉（NaHCO3）注射液多用于嚴重的酸堿失衡和心肺復蘇患者中[2]，在開胸患者OLV麻醉中應用未見報道。因此本研究擬評價5 % NaHCO3對OLV開胸患者術中血氣的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 擇期OLV開胸側臥位手術患者60例，男32例，女28例，年齡：20～60歲，體重：55～80 kg。ASAⅠ或Ⅱ級。無嚴重心血管病史，Hb≥100 g/L、PH值≤7.45，非重度阻塞性或限制性通氣功能障礙。其中單純肺葉切除或全肺切除術43例，縱隔腫物切除術11例，食管癌根治術6例。隨機分成三組。Ⅰ組：空白對照（n=20）；Ⅱ組：5 % NaHCO3 30 ml（n=20）；Ⅲ組：5 % NaHCO3 60 ml（n=20）。

1.2 麻醉誘導與維持 術前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪達唑侖3 mg，入手術室后開放靜脈常規輸液。三組均采用靜吸復合全麻，麻醉誘導靜注芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg后氣管插管，維持吸入1～2 %異氟烷、連續輸注瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg·min）、間斷靜注維庫溴銨0.02～0.03 mg/kg。OLV后應用5 % NaHCO3（天津藥液焦作有限公司生產，Ⅱ組：1 ml/min，總量為30 ml；Ⅲ組：2 ml/min，總量為60 ml）。三組均用德國產Drager Medical麻醉機控制呼吸，頻率（RR）12～18次/min，潮氣量（VT）8～10 ml/kg，吸呼比（I：E）1：1.5或2。根據呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2、在35～45 mmHg之間）調節呼吸參數。根據麻醉深度指數（CSI在38～60之間）及生命體征調節吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量。

1.3 監測及測定方法 患者開胸側上肢行橈動脈穿刺肝素帽留置，另一側上肢監測血壓，麻醉前10 min為基礎值（T0）。用深圳邁瑞公司MINDRAY PM-9000型監護儀連續監測BP、MAP、HR、SpO2、ECG；用深圳科瑞康公司UP-8000A麻醉深度監護儀連續監測CSI；用美國Datex-Ohmeda 呼吸氣體監測儀連續監測PETCO2。分別在T0、麻醉誘導后雙肺通氣時（T1）、單肺通氣30 min時（T2）、手術完畢前雙肺通氣時（T3）采橈動脈血1 ml進行血氣分析（美國NOVA血氣分析儀）。隨訪觀察：術后煩躁，惡心嘔吐等情況。

1.4 統計處理 用SPSS12.0統計分析，計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況比較 三組年齡、性別、體重組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 生命體征變化情況比較 三組生命體征（BP、HR、SpO2）組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 血氣變化情況比較 三組PaO2和PaCO2等組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。pH值、BE值、SaO2實驗組與對照組組間比較差異有統計學意義（P<0.01和P<0.05）。Ⅲ組pH值和BE值下降幅度較小，SaO2較高。見表1。

2.4 麻醉并發癥 三組均無術中知曉和蘇醒延遲，但均有蘇醒期輕微燥動患者Ⅰ組2例、Ⅱ組2例、Ⅲ組1例，拔除氣管導管后應用曲馬多50～100 mg緩解。術后惡心嘔吐患者Ⅰ組3例、Ⅱ組1例、Ⅲ組1。

3 討論

OLV時流經無通氣肺的血液沒有得到氧合便回到左心，造成V/Q比值失調、Qs/Qt增加，靜脈血摻雜、PaO2降低。雖然低氧性肺血管收縮（HPV）可使非通氣肺血流減少并轉向通氣肺，減少了Qs/Qt，但仍有約9 %～27 %的患者可發生顯著低氧血癥[3]。所以如何降低Qs/Qt、提高氧合是OLV中需要解決的關鍵問題。

正是由于OLV時流經無通氣肺的血液沒有得到氧合便回到左心，造成的V/Q比值失調、Qs/Qt增加，靜脈血摻雜、動脈血PaCO2升高，所以呼酸傾向不可避免；PaO2降低，組織供氧不足，無氧酵解增加，代酸傾向亦不可避免。短時間OLV腎不能對呼酸進行代償，機械通氣下肺也不能對代酸進行很好代償，混合型呼酸、代酸傾向最終導致血液pH值降低[4]。許多研究OLV者通過臨床觀察，了解到OLV期間患者血液pH值下降，但均未采取行之有效的措施進行糾正[5]。 NaHCO3注射液多用于嚴重的酸堿失衡和心肺復蘇患者中，在開胸患者OLV麻醉中應用未見報道。本研究結果表明：三組一般情況無差別的條件下，5 %NaHCO3并不影響患者麻醉中的血壓與心率， 5 %NaHCO3能使OLV下開胸手術患者血液pH值下降減小，使患者血液氧離曲線右移減少；患者BE值下降幅度小，利于機體各器官維持正常生理功能；患者SaO2較高，便于血液攜帶更多O2供組織利用；三組患者PaCO2均升高，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），從理論上講應用5 %NaHCO3 60 ml后，最多可產生400 ml的CO2（2NaHCO3= Na2CO3+H2O+CO2），但與正常成人生理條件下30 min產生的CO26000 ml相比約為1/15，可能不會加重OLV下CO2排除障礙的程度[6]。

綜上所述，OLV下開胸手術患者應用60 ml 5 %NaHCO3：血液pH值下降幅度小，氧離曲線偏移減少；患者BE值下降幅度小，利于機體各器官維持正常生理功能；患者SaO2較高，便于血液攜帶更多O2供組織利用；應用NaHCO3后并不會影響CO2排除的程度。

參考文獻：

[1] Yokota K， Sari A. Increased total positive end-expiratory pressure does notimprove hypoxemia during one-lung ventilation.Anesthesiology， 2005， 97（2）： 523

[2] 董長江. 碳酸氫鈉在心肺復蘇中的應用. 延邊醫科大學學報， 2004， 27（3）： 224

[3] Fujiwara M， Abe K， Mashimo T. The effect of positive end-expiratory pressure and continuous positive airway pressure on the oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation with propofol anesthesia. J Clin Anesth，2004， 13（7）： 473

[4] Jeffrey A，Kurtz I. Metabolic acidosis of CKD diagnosis clinical characterstics and treatment. American of Kindney Diseases，2005，45（6）：978

[5] 盛卓人， 李春如. 胸科手術的麻醉. 見： 盛卓人 主編.實用臨床麻醉學. 3版. 沈陽： 遼寧科學技術出版社， 1999： 478