臨床藥師對1例冠心病患者的用藥教育

【摘 要】目的：主要是探討冠心病患者院外藥物治療的重要性和必要性。方法：通過對冠心病患者再入院的原因分析，治療藥物的評價，找出問題，解決問題，提高臨床藥師在治療中的作用。結果：臨床藥師針對患者的具體情況進行用藥教育，建立友好的醫患關系。結論：通過本案例可以看出臨床藥師在與患者溝通中能發現藥物治療失敗的原因，糾正患者錯誤的用藥方法，解除患者的用藥顧慮，提高治療效率，降低再住院率。

【關鍵詞】臨床藥師；冠心病；用藥教育

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0106-01

患者從治療疾病到認識疾病需要一定的過程，因文化素質不同認識疾病的程度也不同，他們擔心藥品的副作用（藥品按正常用法用量使用時所出現的與藥品的藥理學活性相關但與用藥目的無關的作用）是正常的，也是必要的，但過多的擔心也是多慮的，副作用有一定的比例，但不是百分之百的比例，應該讓患者明白。特別是一些慢性病患者如高血壓、冠心病等，需長期服用藥物治療。如果患者擔心藥物帶來的副作用而自行減量或停用，其后果是嚴重的。所以，用藥教育就顯得很重要，也能發揮一下臨床藥師的作用。

臨床資料：患者男，85歲，因“反復胸痛6年，再發加重15小時”于2013年6月24日入院。6年前因胸痛，呈胸前區悶痛，持續不緩解入住我科，診斷為“急性心肌梗死”給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療；冠脈內支架植入，病情好轉出院。院外服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等治療，上述癥狀再發，持續5分鐘，經休息后緩解；15小時前睡眠中再次出現胸痛，呈胸前區悶、撐痛，牽引后背痛，持續不緩解，遂到我院就診，門診以“急性心肌梗死”收住我科。入院診斷為“冠心病，陳舊性心肌梗阻死，PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ級”。

患者高血壓病史30年，服用硝苯地平緩釋片（拜新同）BP90/60mmHg換為苯磺酸氨氯地平5mgqd，血壓維持在120～130/70～80mmHg并長期服用；冠心病6年服阿司匹林0.1gqd因痔瘡出血只用了2個月自行停用；硫酸氯吡格雷75mgqd長期服用自覺痔瘡出血不明顯；阿托伐他汀鈣患者因擔心此藥對肝功能的影響自行改變藥品劑量，每天服用每片的1/3（相當于3～6mg）并且用2個月停1個月；埃索美拉唑10mgbid偶爾服用；輔酶Q10 服用1年。 否認家族遺傳病史和用藥過敏史。

24/6ECG9：37報：竇性心律；顯著ST壓低。ECG11：50報：竇性心律；竇性心律不齊，中度ST壓低。生化報：總膽固醇3.6mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.88 mmol/L；11：00生化報：肌酸激酶MB同工酶質量32.1ng/mL↑，肌鈣蛋白1.173 ng/mL↑，肌紅蛋白338.1ng/mL↑；13：29生化報：肌酸激酶MB同工酶質量40ng/mL↑，肌鈣蛋白1.762 ng/mL↑，肌紅蛋白366 ng/mL↑；25/6心臟彩超報：EF0.68。主動脈竇部及主動脈增寬，主動脈增寬；左室前壁、下壁中間段及心尖段運動減弱，室間隔、前間隔心尖段運動減弱；左室舒張功能下降，左室收縮功能未見異常；肺動脈壓增高。冠脈造影報：鈍緣支支架前100%閉塞，球囊擴張后植入1枚DES支架。

27/6動態心電圖報：平均心率是61bpm，最慢心率50bpm，最快心率是77bpm。

1/714：24生化報：肌酸激酶MB同工酶質量1.1ng/mL，肌鈣蛋白1.155ng/mL↑，肌紅蛋白48.4ng/mL；

討論：ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制[1]，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。無論是否行PCI，藥物治療都是冠心病治療和二級預防的基石 [2] ，合理應用抗血小板類藥、抗凝藥、穩定斑塊的他汀類藥、改善心室重構ACEI、抗心肌缺血的β阻劑等藥物治療，能夠明顯降低PCI圍手術期及術后長期不良心血管事件風險，對達到PCI預期效果和改善患者預后具有重要意義。從臨床資料知患者基礎心率不高，β阻劑不需要長期服用；心超報患者心臟也無擴大，ACEI不需長期服用，那么抗栓和他汀類就顯得很重要。阿托伐他汀鈣[3]近年研究除降脂作用外還具有抗炎、抗氧化、減少內皮功能、穩定斑塊和抗血栓等多方面抗動脈粥樣硬化的作用；阿司匹林對支架植入術后的患者推薦100mg/d長期服用，植入DES支架的患者無高危出血風險時氯格雷75mg/d至少服用12個月，不能耐受阿司匹林者用氯吡咯雷替代[2]。患者有痔瘡出血不應該是停用阿司匹林的指征，可以觀察一段時間或者咨詢醫生后再做決定，這樣可從“雙抗”中獲益。

結論：心血管疾病屬慢性病，嚴重病，院內的治療很重要，但也不要忽視院外的治療。醫生忙于疾病的治療而疏忽用藥交待，此時臨床藥師就能發揮作用，首先讓患者認識到疾病的嚴重性和服藥的必要性，把出院帶藥清清楚楚向患者交待，讓他們知道哪些藥是只要癥改善就不需服用的，哪些藥需長期服用的，長期服用的藥目的是什么，在服藥過程中如何監測各藥可能發生的不良反應；其次交待患者需長期服用的藥品不能自行減量或停用，定期復查，需在醫生指導下更改劑量或停用。對于患者擔心藥品可能帶來的副作用，可借助醫療手段排除，比如定期做肝功就能了解他汀類的肝損傷，定期復查血常規就能了解氯吡格雷、阿司匹林對血小板和白細胞的影響，該患者需長期抗栓和穩定斑塊治療。冠心病PCI后二級預防是冠心病防治的重要環節，需要引起重視。

參考文獻：

[1] 中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志2007，35（4）：295-303.

[2] 中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志2009，37（1）：04-20.

[3] 衛生部合理用藥專家委員會＼國家食品藥品監督管理局藥品審評中心，組織編寫監制.中國醫師/藥師臨床用藥指南[J].2009（1）：615-616.