血液透析患者長期靜脈置管感染的原因分析及護理對策

【摘 要】目的：分析血液透析患者長期置管感染的原因，加強護理，減少感染。方法：通過20例長期靜脈置管患者發生感染的臨床資料，分析置管發生感染的原因并提出護理對策。結果：20例導管感染患者，除2例拔管外，其余均治愈，導管繼續使用。結論：嚴格無菌操作，加強醫務人員的培訓，嚴格導管護理，并做好健康教育指導能夠降低血液透析長期靜脈置管感染的發生率，從而延長導管的使用壽命，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】血液透析；長期靜脈置管；感染；護理對策

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0120-02

血液透析的必備條件是良好的血管通路，而長期靜脈置管具有簡便.快捷.痛苦及破壞性小，血流量大[250ml/min]等優點①。已被許多血管條件差，無法建立內瘺的患者廣泛應用。并在臨床中發揮越來越重要的作用。但其存在著感染，堵管，出血等缺點。其中導管感染是最主要最常見的并發癥之一，可致導管留置失敗，嚴重影響病人的治療。故導管的科學維護至關重要。筆者通過20例透析患者導管感染的原因分析，加強了導管的護理。取得了很好的效果。現報道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

2010年1月至2013年1月，我科對186例血液透析患者進行長期靜脈置管。置管的部位均為右頸內靜脈。20例發生導管感染，女13例，男7例。年齡46～84歲不等，平均年齡65歲。其中導管出口感染11例，隧道感染2例，導管相關性菌血癥7例。根據導管出口分泌物及右頸內靜脈導管內采血培養結果，致病菌分別為金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，大腸桿菌

2 導管感染的原因

2.1 全身因素：尿毒癥患者營養不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等可使長期導管易于發生感染。

2.2 操作不規范：①.置管及導管使用時無菌觀念不強，操作不熟練。②換藥時無菌操作不當。③導管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴。大多數導管感染是由于插管皮膚表面的細菌經皮下隧道遷移并吸附在導管外壁而引起的。所以穿刺部位的皮膚消毒很重要，有效的做好局部皮膚護理可降低導管感染的發生率②。④敷貼使用不當。避免使用不透氣的敷貼。本組有3例出現出口處皮膚紅.腫.熱.痛。就是與選擇的敷料太厚，不透氣有關。⑤頻繁操作導管，使導管接口反復暴露，存在受污染的機會。

2.3 病人的因素：病人的個人衛生習慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植。

3 護理對策

3.1 早發現，早報告，早處理。

3.2 環境：由于導管經常使用，導管入口表面易受到環境中物品或空氣的污染。因此要求透析室環境清潔.整齊。空氣每天用紫外線消毒，。地面每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次。空氣培養達標。醫務人員及患者入室均應更衣換鞋，限制陪護人員進入。

3.3 加強醫務人員的培訓：組織醫護人員進行有關導管維護.導管并發癥預防及處理.中心靜脈導管感染等相關內容的學習。要求醫務人員必須經過系統的專科操作及理論知識的培訓才可進行留置導管的操作。強化醫務人員的無菌技術觀念。每月進行洗手.換手套.導管換藥.皮膚消毒規范等操作技能的考核。達到平時操作與考核操作標準一樣。

3.4 導管口皮膚的護理：一般用碘伏由內向外消毒，消毒面積超過敷料覆蓋的面積，并清除局部血痂，覆蓋透氣性好的敷料。更換敷料時間間隔以2天為宜。但對于持續高熱，出汗較多或導管出口處滲液較多者應每天換藥，且敷料首選紗布。換藥時認真仔細，操作輕巧。發現局部有紅腫.滲出等應及時做相應處理。

3.5 導管的護理：①導管使用前的護理：血透前在導管的下端鋪無菌巾，卸下動.靜脈端的肝素帽，用碘伏消毒動.靜脈管口各3遍。用無菌注射器抽盡動.靜脈管腔里的肝素鈉封管液，以及可能形成的微小血凝塊。確認管腔通暢，無凝血塊后，連接血液凈化管路，進行血液透析。無菌敷料覆蓋導管出口處。②導管使用后的護理：血透結束后，用碘伏消毒動.靜脈管口各3次，先用生理鹽水將動靜脈管腔內的殘留血液沖洗干凈，然后注入肝素鈉鹽水或肝素+抗生素封管。采用脈沖式推注。裝上肝素帽，用無菌紗布包裹，膠布固定。肝素帽不能重復使用。注意患者上下機及換藥時要戴口罩。

3.6 做好衛生宣教：由責任護士向患者宣教自我護理的知識。指導患者保持內衣的清潔，勤洗手，勤剪指甲，勿搔抓導管周圍的皮膚及敷料，保持局部的清潔干燥。保持口腔.鼻腔的清潔。指導患者擦洗及沐浴的正確方法。加強飲食指導，增加營養，糾正貧血，提高機體的免疫力。要求患者掌握宣教的內容。由護士長檢查并提問患者，符合要求者通過。目的是盡快提高患者的自我護理能力.

3.7 治療：11例出口感染臨床表現為出口皮膚紅.腫.熱.痛.全身癥狀不明顯。給予1%碘伏加強消毒，局部皮膚涂喜療妥或百多邦軟膏，也可以涂金霉素藥膏。每天更換敷料。4～6天后皮膚恢復正常。2例隧道感染表現為局部皮膚紅.腫.熱.痛外，隧道壓痛明顯并伴有高熱。7例導管相關菌血癥表現為高熱，體溫高達39℃～39.3℃，有的在血透開始不久即出現寒戰，發熱。根據藥敏選擇敏感的抗生素，藥敏結果均顯示對頭孢類敏感。通過靜脈給藥，療程2～4周。同時用慶大霉素8萬+肝素鈉12500U封管，動靜脈端各2ml。1次/d連續7～14天。

經過我們及時有效的治療和護理，20例導管感染患者，除了2例經抗生素治療無效拔管外，16例治愈，導管繼續使用。我科的平均導管使用壽命為2年，最長使用壽命已達3年，并仍在使用中。

長期靜脈留置導管為血液透析的患者提供了長期的血管通路，而導管感染是直接影響導管留置成敗.時間長短的主要因素。因此加強醫務人員的培訓，嚴格無菌操作，采取有效的皮膚消毒，定期換藥，嚴格導管的護理，并做好患者家庭健康教育指導。可有效的預防感染的發生，延長導管的使用壽命。提高血液透析患者的生活質量。

參考文獻：

[1] 葉朝陽，血液透析管理通路的理論與實踐。上海復旦大學上海醫參科大學出版社.2001：208-211.

[2] 潭海梅.伍美娟.陳秀強等.腫瘤患者行picc置管的臨床觀察與護理研究。實用護理雜志，1999.15（11）：38