顱腦外傷患者急救護理進展

【關鍵詞】顱腦外傷；急救護理；進展

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0128-01

顱腦外傷是神經外科常見的急診，常發生于交通事故、墜落和斗毆中，具有來勢兇猛、病情危重、變化快、并發癥多、死亡率高的特點。因此，迅速準確的判斷病情和有效的救護在搶救顱腦外傷患者的生命和預后中至關重要。近年來為了提高顱腦外傷病人的治愈率，降低并發癥的發病率、致殘率和病死率，臨床護理工作者作了大量的研究，取得了許多的成果?，F將近年來有關顱腦外傷的急救護理進展綜述如下：

1 急救護理

1.1 院前急救

1.1.1 現場急救 院前急救的原則是先救命后治病，搶救人員到達現場后，迅速將患者脫離危險環境，排除可以造成傷害的原因。清除呼吸道血塊、分泌物、嘔吐物，對有舌后墜的患者立即置入口咽通氣管，有開放傷口活動性出血者予以包扎止血。

1.1.2 安全轉運 經現場急救處理后，呼吸循環一經建立，就應立即轉運，在轉運過程中，應嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。警惕中間清醒期，防止再昏迷，應避免搬運過程中的二次損傷。搶救生命，減少致殘，安全轉運是院前急救的目的。

1.1.3 院內交接 同時與院內聯絡，及時將病情告知急診科或顱腦外科做準備工作，需急診手術患者，還要通知手術室及CT 室人員做好準備，為盡快手術爭取時間。到達醫院后與急診室醫護人員做好交接班工作，詳細說明受傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現場及途中呼吸情況等。

1.2 院內搶救

1.2.1 急診接診 在顱腦外傷病人入院接診時，立即將患者安置在搶救室，簡單迅速的了解病情及受傷的原因和經過，立即對患者進行體檢和護理，包括測量血壓、脈搏及呼吸，觀察患者的瞳孔變化及意識狀態，迅速進行護理評估和GCS 評分。對危重患者要積極配合醫生就地進行搶救，做好術前準備（備皮、備血），早期治療是搶救成功與否的關鍵。

1.2.2 保持呼吸道通暢 顱腦外傷患者多因意識障礙，加之誤吸及舌后墜等都可引起嚴重呼吸道梗阻，故接診后要首先保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物、血塊、嘔吐物及泥沙等。及時充分給氧是顱腦外傷患者最重要的急救措施之一，因此一定要做好呼吸道管理，必要時氣管插管。

1.2.3 迅速建立靜脈通路 顱腦損傷患者常常會被血壓無變化的假象所迷惑，所以即使在血壓正常的情況下，也應該有治療休克的防范措施。在院前救護中，應及時建立靜脈通路，一定要選擇粗直的血管進行穿刺，保證血管通路非常重要。在腦外傷的急性期，有不同程度的水鈉潴留，為了減輕腦水腫，應該限制鈉鹽的攝入，在補液的同時，應該密切監測患者的血壓。

2 嚴密觀察病情變化

2.1 意識 意識的變化是判斷重型顱腦損傷病情變化最重要的指標。通過病人睜眼、言語、運動的反應，了解意識障礙的程度。先判斷傷患者神志是否清醒。如對患者呼喚、輕拍面頰、推動肩部時，患者會睜眼或有肌體運動等反應。并可根據格拉斯哥昏迷分級法，確定患者意

識障礙程度。并要了解昏迷時間及有無特殊類型的意識障礙，如中間清醒期、去皮質狀態（雙上臂內收，肘、腕及指間關節屈曲僵硬，兩下肢過伸，強直并稍內旋，雙足蹁屈）及去大腦狀態（患者多昏迷，全身肌張力高，尤以伸肌為著。上肢過伸僵直，雙手旋前，下肢過伸內收）。

2.2 瞳孔 瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標志，如一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示腦受壓；雙側瞳孔大小改變，或出現眼球分離，提示有腦干損傷；如果先一側瞳孔散大，后雙側散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重接近臨終的表現，應積極采取措施搶救。

2.3 生命體征 血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢（二慢一高），常提示顱內壓升高；血壓下降常提示循環功能不良，尤其是中樞性循環功能衰竭時病情更為嚴重 ；脈搏細快常見于有效血容量不足； 呼吸頻率不規則、深淺不一常提示呼吸中樞受損； 體溫升高則提示有體溫調節中樞障礙或感染。

3 病情監測

3.1顱內壓監測

顱腦損傷后常常出現腦水腫反應一即傷后2h腦體積即有明顯增加。早期快速輸入20%甘露醇并配合應用地塞米松對降低顱內壓有極好的效果。甘露醇不僅可以形成壓力梯度，脫水減壓，還具有降低血液粘滯度、疏通循環、增加血流量、保護腦組織、延遲對血腦屏障的損害等作用。七葉皂苷鈉由于其具有抗炎、抗滲出，提高靜脈張力。加快靜脈血流，促進淋巴回流，改善血液循環和微循環，并有保護血管壁的作用，在臨床上亦得到廣泛應用。

3.2 血糖監測 血糖水平已成為評價顱腦外傷患者病情嚴重程度和預后的一項重要參考指標，對顱腦外傷患者的治療和預后的改善有著重要的意義。顱腦外傷容易并發應激性高血糖，而血糖的變化直接影響患者的預后。大量研究表明，顱腦外傷后血糖越高，預后越差，血糖增高持續時間越長，繼發性腦損害加重越明顯。血糖升高可導致血漿滲透壓增高，病人昏迷時間延長，傷口愈合不良以及并發肺部感染。因此，顱腦外傷患者在入院時就應立即進行血糖監測，嚴格交接監測血糖的時間，并準確記錄結果。及時發現血糖變化，盡早使用胰島素，盡快將血糖控制在正常范圍內，以減少體內乳酸生成，改善腦組織代謝，將繼發性腦損傷降低到最低程度。早期動態血糖監測及采取有效的護理干預措施，可以降低血糖水平，降低患者病死率，提高救治水平。

4 治療

4.1 使用脫水劑治療腦外傷后由于腦血管破裂、腦細胞損傷，使腦功能處于紊亂狀態，引起腦水腫、顱內壓增高甚至出現腦疝。在早期護理中，密切觀察生命體征、瞳孔的變化，預防腦疝尤為重要。對于長期昏迷者顱內高壓持續時間較長，脫水劑應用時間宜長。在應用脫水劑時輸入速度要快，20%甘露醇250ml在20min內輸完。有資料研究發現，局部血一腦脊液屏障破壞后甘露醇隨血漿蛋白成分滲出血管外腦組織間隙內，從而使局部滲透壓升高而吸入大量水分導致局部腦水腫加劇，應引起重視。此外大量應用脫水劑易并發水電解質、酸堿平衡紊亂及急性腎衰竭。

4.2 營養支持 重型顱腦損傷患者由于意識障礙，吞咽功能障礙無法正常進食，其傷后機體處于高代謝狀態，能量消耗增加。如不能及時補充營養，病人容易出現低蛋白血癥，導致機體免疫力下降，增加并發癥的發生率和致殘率。傷后早期實施營養支持療法，不但避免了低蛋白血癥，提高了機體免疫力及救治成功率。常用的營養支持治療方式有：腸外營養（TPN）和腸內營養（EN）兩種。重型顱腦損傷患者早期因臥床腸蠕動慢、應激性潰瘍出血及嘔吐、腹脹、腹瀉等不能耐受因素，進食較少，無法達到機體所需能量要求，早期單純的腸內營養很有可能導致熱量供給不足，故早期采用腸內腸外聯合營養方法，比較符合生理要求。臨床上早期以TPN 為主，為機體提供所需的各種營養要素，以EN治療為輔，主要是給與少量腸內營養液維持腸道的正常的生理功能。根據病情的進展和恢復調整TPN 和EN 的比例，逐漸過渡到EN，最后完全自主進食。

4.3 亞低溫治療 亞低溫是治療顱腦外傷病人早期行之有效的方法。近年來研究結果表明，輕、中度低溫（35～30℃）治療能明顯改善腦缺血后神經功能障礙，減輕腦病理組織學和生化損害程度。降溫越早越好，須搶在腦水腫發生前開始，以阻斷惡性循環，保護腦細胞。應保持較低的室溫（ 18～20℃），降溫前先行人工冬眠，待病人反射消失 進入冬眠狀態后再開始降溫。降溫速度以每小時1℃為宜，降溫標準以肛溫32～35℃為宜，一般持續3～7d..冬眠降溫期間嚴密觀察病情，監測生命體征，防止冬眠所致低血壓發生，防止降溫而致局部凍傷。做好基礎護理。因此，早期亞低溫治療可以有效的改善腦組織代謝、降低顱內壓、減輕繼發性損害、降低患者的死亡率和致殘率。

綜上所述，顱腦損傷患者病情變化快，傷情復雜。隨著交通業和建筑業的發展，顱腦外傷的發生率也隨之上升。為降低顱腦損傷的死亡率，及時、合理的急救和護理措施必不可少。搶救顱腦外傷患者要有充分的急診意識、敏捷的思維，主動采取有效的護理干預措施，對病情變化要有預見性，做到熟練準確地判斷病情.保持呼吸道通暢，掌握顱內高壓早期表現及處理措施，嚴密觀察病情，熟練使用現代化儀器，適時作好術前準備。只有這樣，才能使患者在最短的時間內得到迅速、準確、及時、有效的搶救處理，保證搶救方案的正確與搶救措施的及時和準確，提高搶救的成功率。

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