重癥顱腦損傷患者病情觀察與護理體會

【摘 要】目的：探討重癥顱腦損傷患者的病情觀察與護理方法。方法：對收治的96例重癥顱腦損傷病例，通過對病情的密切觀察，對護理方法進行分析總結。結果：經過對顱腦損傷患者的密切觀察，以及并發癥的預防與護理，臨床上均取得滿意效果。結論：臨床護理工作必須了解顱腦外傷的基礎知識和救治原則，嚴密觀察病情變化，及時準確執行醫囑。技術操作熟練，具有高度的責任心和較強的觀察力，為搶救工作創造良好條件，提高治愈率，防止并發癥。還應努力幫助患者在生理、心理、精神等方面最大程度地恢復健康，使患者身心回歸社會。

【關鍵詞】顱腦損傷；病情觀察；手術；護理

【中途分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0154-02

1 臨床資料

我院于2008年7月—2013年4月收治了重癥顱腦損傷患者96例，其中男性58例，女性38例，年齡7～73歲，平均40歲。其中嚴重腦挫傷并腦內血腫35例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫31例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫30例；急診手術58例，死亡11例，自動出院2例。

2 病情觀察

2.1 意識障礙的觀察 意識障礙是顱腦損傷的主要癥狀之一，表現為嗜睡、朦朧、昏迷，我們一般利用語言和物理刺激來判斷，即定時喚醒病人作簡單對話，如無反應進一步用疼痛刺激，壓迫眶上神經與手捏胸大肌的外側緣等方法觀察病人反應，同時可觀察肢體活動及各種吞咽反射，咳嗽反射以及有無大小便失禁等，來判斷意識障礙的程度。如昏迷患者清醒以后再次出現昏迷，且昏迷呈進行性加深或當時無昏迷而以后轉昏迷，多由于急性顱內壓增高或伴發腦疝所致，如顱腦損傷后立即出現昏迷，多表示原發性腦損傷嚴重[1]。

2.2 瞳孔觀察 瞳孔是顱腦損傷最重要的觀察內容。如雙側瞳孔等大，光反應正常說明病情穩定。如雙側瞳孔縮小隨之呈進行性擴大，光反應遲鈍或消失，同時有腦受壓征象，反映瞳孔擴大的一側幕上有顱內血腫或嚴重腦水腫。傷后一側瞳孔一直擴大對光反應消失，多屬動眼神經損傷。如一側瞳孔縮小，光反應遲鈍常是顳葉疝的早期癥狀。雙側瞳孔呈針孔樣多為橋腦損傷或蛛網膜下腔出血，雙側瞳孔散大，光反應消失，反映病情危等，短時內常發生死亡。

2.3 生命體征觀察 一般顱腦損傷患者病情觀察72小時。重型顱腦損傷急性期15-30分鐘測生命體征一次，有條件的可用血壓心電監護儀監護，并詳細記錄觀察結果。顱腦損傷以呼吸變化最為敏感，如出現呼吸每分鐘16次以下深而慢、血壓升高，脈搏緩慢而洪大（即二慢一高）常提示顱內血腫，如未能及時發現治療，患者進入失代償期為時已晚[2]。神經外科手術絕大多數采用全身麻醉術后，有時應用冬眠療法，因此，要正確區分全麻未醒、冬眠狀態及意識障礙，護士記錄時應做動態分析，要定時觀察吞咽動作、角膜反射、咳嗽反射及疼痛刺激反應，有無大小便失禁及其他神經系統改變等，以判斷意識障礙的程度。術后24h要隨時觀察并詳細記錄。

2.4 觀察肢體活動 注意觀察患者肢體有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發性腦損傷。

2.5觀察骨窗壓力 顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發性血腫。如有血腫發生，骨窗壓力會明顯增高。觀察骨窗壓力是護理中重要的一環。術后每15～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉，而張力逐漸升高，則有遲發血腫發生的可能[3]。

3 護理

3.1體位 腦外傷伴休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫。

3.2 呼吸道的護理 因腦損傷而出現昏迷的病人，由于舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現窒息和墜積性肺炎等并發癥。因此在護理上應尤為注意，除應及時吸除痰液外，還應在病情穩定允許的情況下，協助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預防并發癥的發生。氣管切開的護理必須嚴格執行無菌操作，護理人員操作前后均應洗手、戴手套，防止經醫務人員的手給患者造成交叉感染。

3.3 腦脊液漏的護理 告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應用抗生素，預防感染。

3.4 頭部引流管的護理 腦外傷開顱術后均放置1～2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發血腫形成，降低顱內壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側腦室前腳10～15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性狀。搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應及時更換，防止顱內感染。

3.5脫水治療的護理 腦水腫患者常需脫水治療，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重患者。常用的藥物有：20%甘露醇或甘油果糖。用法是成人每次125～250mL，靜脈推注或快速滴注，一般15～30min滴完，每6～8h可重復使用，用藥后觀察尿量。嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法。

3.6 積極預防并發癥

3.6.1注意口腔和眼睛的清潔 對昏迷禁食患者每日用生理鹽水清洗口腔2～3次，預防口腔潰瘍。口唇干裂可涂石蠟油。對眼瞼閉合不全、角膜外露者，應涂紅霉素眼膏或凡士林紗布遮蓋以保護角膜。

3.6.2 褥瘡 顱腦損傷患者由于昏迷時間較長，無自主運動，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發生褥瘡，因此，床單應保持干凈清潔，護理工作應做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時按摩受壓部位。

3.6.3預防泌尿系感染 昏迷患者術后留置導尿管，應保持尿管通暢，每日沖洗膀胱2次，尿袋每日更換1次，尿管每周更換1次。

3.6.4預防應激性潰瘍 顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生率為30%～50%。主要是由于顱腦損傷時下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經之間的連接通路被破壞，副交感神經無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷患者入院后應留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質，了解有無咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應激性潰瘍25例，均予奧美拉唑靜滴后治愈，同時予高蛋白、高纖維素.

3.7心理護理

顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創傷，其恢復又是一個慢性過程，幾乎所有患者和家屬都表現出恐懼和精神緊張，因此做好心理護理十分重要。當患者的神志、體力逐漸好轉時，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應向患者解釋，讓患者知道有些癥狀屬于功能性的，可以恢復，鼓勵盡早自理。要做好患者的康復指導，樹立戰勝疾病的信心，配合醫護人員進行有效治療，以促進早日康復。

4 討論

顱腦損傷病情急，變化快。對重型顱腦損傷患者的病情應密切觀察病情變化。我們體會到，護士必須了解顱腦外傷的基礎知識和救治原則，嚴密觀察病情變化，及時準確執行醫囑，技術操作熟練，具有高度的責任心和較強的觀察力，為搶救工作創造良好條件，提高治愈率，防止并發癥。

參考文獻：

[1] 周翠芝.重癥顱腦損傷的急救與護理體會[J].河南實用神經疾病雜志，2011，6（6）：99.

[2] 滿第蘭，李艷華.實施系統化整體護理應注意的幾個問題[J].護理研究，2012，15（1）：1-2

[3] 張雪瑩.外傷性遲發性血腫早期臨床征象的觀察與護理[J] 護士進修雜志，2013（5）：449.

作者簡介：

郝鳳玲（1967.9----） 女，主管護師。