Roy適應護理模式在肝外傷患者治療中的應用

【摘 要】將美國護理專家Roy的適應模式學說中生理適應方式、自我概念適應方式、角色功能適應方式和相互依賴適應方式用于15例肝外傷患者的護理，幫助患者更好更快的進行角色轉化，促進其早日康復。

【關鍵詞】Roy適應模式；肝外傷；護理應用

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0176-02

肝臟是機體最大的實質性臟器，被周圍的韌帶固定于右季肋部，質地脆軟，且由肝動脈和門靜脈雙重供血，血運豐富。在現代工業化社會里，極易受到直接或間接暴力打擊而損傷，是最常見的腹部臟器傷之一[1]。肝外傷若治療和護理不當，則較易出現大出血或嚴重的并發癥而危及生命。我科應用Roy適應模式對2012年9月-2013年7月收治的肝外傷患者15例，進行護理干預，收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男10例，女5例；年齡23歲～63歲，平均45.4歲。交通傷4例，工地墜落傷5例，砸傷3例，擠壓傷3例；外傷來院的時間：30分鐘4例，1-2小時5例，2-3小時4例，7-8小時2例。參照美國外科協會（AAST）分級[2]，本組選擇保守治療的條件：入院時血壓>90/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；脈搏<110/min；B超、CT檢查腹腔積液平臥時≤3 cm；肝損傷分級Ⅰ級～Ⅱ級；意識清楚；無合并嚴重的多臟器損傷。

1.2 ROY適應模式理論

護士通過評估對患者產生影響的主要刺激，相關刺激和固有刺激，明確護理目標，采取干預措施使全部刺激均落在患者的適應范圍內，再運用護理程序促使患者在生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面的適應性反應，減少或消除無效反應，提過患者的健康水平。

1.2.1一級評估 （1）生理功能：氧合狀況未發現問題；神經功能：患者神志清醒，肌力正常；體液和電解質：皮膚溫濕度正常，電解質正常；營養：禁食水期間給以腸外營養，病情許可時進食；排泄大小便正常；感覺： 患者自訴疼痛，腹痛；皮膚：80%的患者皮膚有不同程度的擦傷；運動與休息：絕對臥床休息，但主訴休息不好；內分泌功能：血糖正常。（2）自我概念：害怕自己會失去生命，擔心成為家里的經濟負擔，不能照顧家庭等；（3）角色功能：表現為角色沖突，角色壓力過重及原有家庭功能缺失。（4）相互依賴：家屬不能陪伴，所有生活護理都要由護士協助完成，表現為孤獨感，被動依賴及其社會角色行為的退化。

1.2.2 二級評估（1）生理功能疼痛，主要刺激：與肝組織損傷有關，相關刺激：肝外傷多伴肋骨骨折及胸腹壁挫傷。睡眠不好：主要刺激：與肝組織損傷有關，相關刺激：與睡眠環境改變有關。（2）自我概念焦慮緊張恐懼，主要刺激：患者缺乏疾病及治療的相關知識而產生的焦慮及恐懼等不良情緒。相關刺激： 家庭經濟負擔重（3）角色功能角色沖突，患者不能適應由健康人轉變成病人，尤其是肝外傷患者多是中青年，是家庭的主要經濟來源。主要刺激： 由于疾病住院使自己由健康人變成病人。相關刺激：生活方式改變。固有刺激：面對新的群體。（4）相互依賴患者感到孤獨，主要刺激：家屬不能提高更多的支持。相關刺激： 醫院的探視制度。固有刺激：患者依賴家屬。

1.2.3 護理診斷（1）疼痛與肝破裂有關（2）營養失調-低于機體需要量與禁食有關（3）睡眠形態紊亂與肝外傷多伴肋骨骨折，腹壁挫裂傷有關（5）焦慮與不了解疾病相關知識及擔心預后有關。（6）潛在并發癥失血性休克。

1.2.4護理目標（1）給與心理疏導及遵醫囑按照WHO三階梯止痛方案有效控制疼痛。（2）禁食期間給與腸外營養，維持正氮平衡。（3）告知患者疾病的相關知識，與患者有效溝通，動員其家庭支持系統鼓勵患者戰勝疾病的信心。（4）住院期間，患者未發生失血性休克。

1.3 ROY適應護理模式

（1）監測病情變化 安放心電監護儀，動態監測脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及尿量等，15 min-30 min記錄1次，及時判斷有無意識障礙；30 min檢查記錄腹部癥狀和體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化情況，有無惡心、嘔吐等消化道癥狀，肝濁音界有無縮小或消失等。其中1例患者出現失血性休克，立即遵醫囑給與擴充血容量，輸入晶體和膠體液，因實驗室檢查血色素為96克，未進行輸血治療，同時按醫囑應用止血藥物。

（2）妥善安置患者 取平臥位，盡量減少外力對肝外傷部位的影響，絕度臥床休息，切勿隨意搬動病人，確需搬動時取右側臥位，借助內臟壓迫起暫時的止血作用。進行檢查及翻動病人時，動作要輕柔。肝外傷常并有腹膜滲出或肺挫傷，容易發生呼吸道感染，引發咳嗽，使膈肌活動劇增，導致膈面肝裂傷部位不易止血。因而要加強口腔護理，每日2次進行霧化吸人。預防呼吸道感染是非常必要的[7]。其中3例患者因不習慣床上大小便，強行要求下床，護士立即給與勸阻，并耐心講解，告知患者臥床休息的原因及必要性，患者最終理解并接受。

（3）營養支持 禁食期間遵醫囑準確給與腸外營養液，保證機體正常所需。為此我們采用中心靜脈穿刺置管（CVC），這樣即能快速有效的輸液輸血，也能減少腸外營養液對血管的刺激。當病情容許進食時，按照循序漸進的原則，合理安排飲食，攝入充分的水分，禁食辛辣食物，保持大便通暢，以防因大便用力引起肝繼發性出血。

（4）疼痛護理 鼓勵患者說出疼痛的感受，給與精神安慰，分散注意力。遵醫囑給予鎮痛藥物，并觀察鎮痛效果。

（5）心理護理 加強與患者的交流，耐心回答他們的疑問，介紹疾病及治療的相關知識，滿足患者的合理要求，對于少數民族患者，科室制作了維漢雙語畫冊，幫助患者能更好的與護士溝通，同時給與患者人性化的關懷，做好家屬及親友的工作，共同鼓勵患者戰勝疾病的信心。

（6）并發癥的預防 再出血，肝外傷保守治療期間，常因劇烈咳嗽，體位改變等因素極易誘發繼發性大出血，為此囑咐病人絕對臥床休息2-3周，之后視病情臥床休息14-21天，可酌情增加活動量，但應避免過早離床活動，防止誘發活動性出血，監測血色素，腹腔穿刺液等，判斷有無繼發性出血，發現異常告知醫生。

2 結果 15例肝外傷患者痊愈出院，平均住院天數為8.3±1.2天，與研究[3]報告的住院天數15.4士0.9天相比，降低了住院天數。

3 討論

Roy適應模式是一個有邏輯及系統的護理理論，它提供了一個獨特的概念框架來引導護士在臨床進行評估、問題確定、目標建立、計劃、干預及評價其所施行的護理[3]。Roy認為護理工作不僅要著眼于個體的自適應系統和行為，而且應充分調動集體的應對系統，包括家庭、集體組織、社區等內外互動，來推動個體的適應行為和提高個體的適應水平。在護理肝外傷患者中我們充分運用自我一致性概念，例如向病人介紹典型的案例并與之形成比較，消除其消極的認識；幫助病人修正不適當的自我概念，形成正確的自我意識；與病人家屬、親友一起構建廣泛的社會支持系統，緩解社會焦慮情緒；提高病人的認知適應能力，促進其達到完整適應性狀態等，最終達到整體的健康適應水平[4]。

肝外傷是腹部閉合性損傷的急、重癥，病情危急，病情變化快，非手術治療方式雖可讓患者免除手術創傷及肝葉切除的危險，但采取非手術治療肝損傷也有以下風險：腹內臟器傷遺漏、膽瘺、腹膜炎及再出血，肝外傷患者不僅要產生生理的問題，由于突發變故，也會產生心理及社會的問題，本文運用Roy適應模式從人的生理、心理、社會3方面分別找出適應性問題，并找出每個問題的主要刺激和相關刺激，通過護理控制各種刺激，幫助患者減少無效反應，協助患者更好的適應其角色，也讓護士知道如何系統地對患者施行全面的健康評估，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1] 陳永強.ICU應用羅伊適應模式護理5例SARS病人[J].中華護理雜志，2005，40（8）：593-596.

[2] 胡曉俐.Roy適應模式在ICU患者護理中的應用[J].中日友好醫院學報，2009，23（2）：128.

[3] 楊長安.閉合性肝外傷的治療分析：附109例報告[J].中國普通外科雜志，2007，16（12）：1178-1180

[4] 高晨晨，姜安麗.羅伊適應模式理論新進展評評價[J].護理研究，2013，27（11）：964-965.