急性ST段抬高心肌梗塞急診介入治療中的術中配合與護理

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0179-01

急性ST段抬高心肌梗塞急診經皮冠狀動脈內成形術或急診經皮冠狀動脈內支架置入術是采用機械的方法直接開通閉塞的冠狀動脈。這種治療方法與以往藥物治療相比具有成功率高、預后好等特點，可以挽救更多的心肌瀕死患者，縮小梗塞面積。我院自2004年開展急診PCI以來，共治療此類患者58例，現將58例急診PCI治療急性心肌梗塞的術中護理經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：58例病人全部來自急診病人，其中男52例，女6例，年齡在36～91歲之間，平均年齡63歲。所有病人自心前區疼痛發作至入院<12h，家屬及本人同意介入治療并簽字認可，所有病人中，廣泛前壁梗塞15例，前壁后側壁梗塞20例，下壁梗塞23例。

1.2手術方法：常規冠狀動脈造影后，將病變血管調至最佳角度，根據血管情況，選擇合適的球囊，先行球囊擴張，再選擇合適的支架，將支架置入，擴張支架，取得理想效果。

2 結果

58例病人中，冠脈再通率為100%，殘余狹窄率為5%，有5 例伴有心源性休克，不可逆轉發生心電機械分離，經搶救無效死亡，其余均獲得良好效果，成功率98.5% 。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1心理護理 護理人員要有愛心與耐心，開導病人，向病人說明介入治療的重要性，讓病人了解治療過程，也可以用身邊的治療成功的病人做范例，增強病人戰勝疾病的信心，使病人接受治療，并使之處于最佳的心理狀態。

3.1.2術前準備：做碘過敏試驗，清潔皮膚，完善各項檢查。術前建立靜脈通路，給予心電動態監測，血壓及血氧飽和度監測。

3.1.3 術前用藥：吸氧，遵醫囑嚼服阿司匹林0.3g，氯吡咯蕾0.6，如果有胃潰瘍病史，口服奧美拉唑鎂片20mg或靜推奧美拉唑針40mg，皮下注射低分子肝素鈣4100單位。

3.1.4 器械及藥品準備：除常規器械外，還需要準備多種型號的導引導管，導引導絲，球囊，支架，并準備好氧氣，除顫儀，心電監護儀，有創及無創血壓監測儀，臨時起搏器，氣管插管，備好搶救藥物及常用藥。

3.1.5病人準備：術前訓練病人有效咳嗽，從而促進術中冠脈造影劑的盡快排空，恢復心肌血供.

3.2 術中護理

3.2.1心電監護：當冠脈造影尤其是進行右冠狀動脈造影時，由于導管以及造影劑的刺激，可引起心率減慢，行PTCA術后，由于冠脈狹窄后再通，可以出現再灌注心率失常.右冠狀動脈閉塞的病人，還要準備好臨時起搏器，以防再灌注后心跳驟停。并將除顫儀調整至工作狀態。

3.2.2備好心電壓力監測系統，調整壓力到零點，備好各種材料，器械，下、后壁梗塞的病人多合并低血壓，應抽吸好多巴胺等升壓藥。

3.2.3 血氧飽和度的觀察：PTCA手術時，由于再灌注損傷，組織缺氧，引起呼吸困難，如果血氧飽和度降至80%～90%，要立即給予高流量吸氧4～6L/min，吸氧后血氧飽和度升至正常。

3.2.4 病情觀察

3.2.4.1惡心嘔吐：由于手術中的刺激及藥物的反應，病人經常在術中出現惡心，嘔吐，吐出胃內食物，并伴有面色蒼白（潮紅），出冷汗，這時囑病人頭偏向一側，鼓勵病人將口腔中的嘔吐物全部吐出，對于昏迷病人不能自己吐出來，要協助清理口腔，防止窒息。

3.2.4.2心前區疼痛：PTCA時，由于球囊擴張，阻斷血流，病人出現心前區疼痛加劇，應注意病人主訴并觀察疼痛的部位、程度，可給予硝酸甘油0.5mg，舌下含服。支架置入時，球囊再次擴張，支架與血管交接部位或血管遠端發生痙攣而出現心前區疼痛，可于冠狀動脈內注射硝酸甘油100～200ug，本組中有30例病人出現血管痙攣心前區疼痛，給予硝酸甘油100ug冠脈內注入，癥狀緩解。

3.2.4.3術中藥物應用：在手術過程中，根據病情變化，隨時會應用藥物，一定要做到認真核對，用藥前復誦一次，無誤后方可用藥。對于過敏反應體質的病人，如果出現面色潮紅，惡心，嘔吐，遵醫囑可應用地塞米松5～10mg，靜脈推注，PTCA時，肝素的應用要嚴格記錄時間、劑量。

4 小結

維持血流動力學相對穩定，嚴密術中監測是急診PTCA的關鍵。急性心肌梗塞后數小時，血流動力學不穩定，因此，急診PTCA術中嚴密的心電和動脈內壓力監測及相應的處理措施是保證手術成功的關鍵。如果術中發生收縮壓≥180mmHg；收縮壓<80mmHg；心室顫動、室性心動過速；心室率<50次/min均影響術中操作，甚至引起阿斯綜合癥，因醫師忙于導管操作，所以，護士及時發現上述事件并積極配合處理十分重要。常規做如下準備：①除顫儀、呼吸機處于工作狀態；②阿托品1mg，利多卡因100mg，多巴胺20mg分別吸入注射器備用；③下、后壁心肌梗塞首先置入臨時起搏導管，以維持血流動力學穩定。術中血流動力學變化發生在IRCA再通即刻，前、側壁梗塞多發生快速、室性的心律失常，少部分同時血壓降低，下、后壁梗塞多發生竇緩或Ⅱ度以上傳導阻滯，同時血壓降低，需要臨時起搏和升壓治療。多巴胺糾正術中低血壓療效迅速可靠，我們的經驗用生理鹽水100ml+多巴胺100mg，根據血壓情況專人調節速度，維持有效收縮壓。急診PTCA術中常規備用多巴胺液，或給下、后壁心肌梗塞患者常規置入臨時起搏電極，以迅速糾正低血壓和緩解慢性心律失常，值得推薦。