1例高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理體會(huì)

【摘 要】目的：探討高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理方法。方法：對于高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前要盡量防止對患者的各種不良刺激，預(yù)防高血壓，充分?jǐn)U容，糾正心律失常等，給予良好的心理護(hù)理。結(jié)果：及時(shí)控制了并發(fā)癥，患者恢復(fù)順利。結(jié)論：嗜鉻細(xì)胞手術(shù)切除是唯一治療方法，但對于高危患者危險(xiǎn)性極大，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要。

【關(guān)鍵詞】嗜鉻細(xì)胞瘤；術(shù)前準(zhǔn)備；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0195-02

嗜鉻細(xì)胞瘤是發(fā)生于嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，嗜鉻細(xì)胞的分布與體內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)，隨著胎兒的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)，90%以上的嗜鉻細(xì)胞瘤為良性腫瘤[1]。 高危嗜鉻細(xì)胞瘤是嗜鉻細(xì)胞瘤的特殊類型之一，包括高分泌、頻繁發(fā)作高血壓、并發(fā)充血性心衰、腦血管意外或嚴(yán)重的心肌病，腫瘤直徑>8cm，腫瘤部位特殊切除困難[2]。由于高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者并發(fā)癥多且病情嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，如何盡快使這類高危患者控制并保持在穩(wěn)定狀態(tài)，平安度過手術(shù)關(guān)，成為提高嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)成功率和降低手術(shù)死亡率的首要環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，32歲，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，血壓最高達(dá)230/140mmHg，高血壓發(fā)作時(shí)伴有劇烈頭痛、頭暈、胸悶、心悸、多汗、手足厥冷等；合并心律失常；血糖升高，血糖在6.28-20 mmol/L。入院行影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤存在，腫瘤位于腔靜脈與腎靜脈之間，腫瘤直徑>8cm。

1.2 轉(zhuǎn)歸 手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后病理檢查證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤，恢復(fù)良好。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相同，除了手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張的狀態(tài)，所以輕微刺激即可導(dǎo)致血壓升高[3]。該患者由于年齡較輕，臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，病情演變快且危重，求診過程曲折，曾誤診為高血壓數(shù)年，就診時(shí)已出現(xiàn)心、腎等器官并發(fā)癥。因此情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，術(shù)前的緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)較其他手術(shù)患者表現(xiàn)的更為突出，還存在疾病不確定感。根據(jù)患者的心理狀態(tài)我們制定了五點(diǎn)護(hù)理措施：（1）借鑒“賓館式”服務(wù)方式，護(hù)士的語言、行為、儀表讓患者滿意。（2）增加患者對疾病的了解，我們向她解釋本病表現(xiàn)在全身，而病根在腎上腺，且85%～93%為良性[4]，手術(shù)治療療效較好，并向她介紹我院手術(shù)治療成功的同種病例，取得患者的信賴，消除患者的顧慮，減輕患者緊張、恐懼的心理，告知患者要保證手術(shù)的順利成功必須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，讓患者對術(shù)前準(zhǔn)備的重要性有足夠的重視和認(rèn)識(shí)，幫助患者以良好的心理狀態(tài)接受術(shù)前準(zhǔn)備期間的治療和護(hù)理。（3）保持病房安靜整潔，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的周圍環(huán)境，禁止患者看各種帶有刺激性的書刊，并囑其親屬積極配合。（4）適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，對晚上不能入睡時(shí)，口服安定5mg。這些護(hù)理措施，較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，患者調(diào)整了心理狀態(tài)，降低了血壓、心率的波動(dòng)。（5）動(dòng)員其家屬，一起幫助病人樹立自信心，以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理，以便疾病早日康復(fù)。

2.2 心電監(jiān)護(hù) 本病特點(diǎn)是血壓波動(dòng)較大，應(yīng)注意觀察患者生命體征變化及血壓變化，應(yīng)根據(jù)患者平時(shí)血壓設(shè)定血壓警戒線。該患者設(shè)定在180/110mmHg，大于此警戒線應(yīng)警惕高血壓危象及高血壓腦病的發(fā)生。測量時(shí)應(yīng)注意定監(jiān)護(hù)儀、定體位、定部位、定時(shí)間，注意監(jiān)測疾病發(fā)作時(shí)血壓的變化，該患者血壓升高表現(xiàn)為頭暈、心悸、視物模糊、面色蒼白、四肢冰冷等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予對癥處理。

2.3 用藥觀察與護(hù)理

該患者術(shù)前藥物準(zhǔn)備時(shí)間約3個(gè)月。

2.3.1 降壓 選用哌唑嗪降低血壓。哌唑嗪為選擇性A1受體阻滯劑，可有效阻斷兒茶酚胺的周圍效應(yīng)，使血壓下降！血管床擴(kuò)張，使血容量減少的病理變化得到生理性調(diào)整與補(bǔ)充[5]。但降壓效果不理想，加用心痛定、鈣通道阻滯劑等藥物，才使血壓穩(wěn)定。用藥期間，我們加強(qiáng)用藥的觀察和護(hù)理，保證患者準(zhǔn)確、按時(shí)服藥，送藥到口，防止各種因素致患者間斷服藥或不規(guī)則用藥。晚間無法入睡時(shí)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，患者的血壓得到滿意控制。

2.3.2 糾正心律失常 由于長期受兒茶酚胺的作用，嗜鉻細(xì)胞瘤患者的心血管系統(tǒng)耗損嚴(yán)重，常合并心律失常。該患者合并有嚴(yán)重心律失常，在應(yīng)用A受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用了B受體阻滯劑，還輔以心肌營養(yǎng)藥物ATP、維生素B1治療，延長術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間達(dá)3個(gè)月，以使術(shù)前脈率降至85-90次/min，心肌損害恢復(fù)到較好狀態(tài)后才實(shí)施手術(shù)。

2.3.3 擴(kuò)容 由于瘤體分泌大量兒茶酚胺，血管處于收縮狀態(tài)，使血壓升高而血容量不足，因此，充分認(rèn)識(shí)到嗜鉻細(xì)胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點(diǎn)，擴(kuò)容是術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)十分重要的措施。而切除腫瘤后兒茶酚胺減少，血管床開放，血容量不足就成為主要矛盾，術(shù)前在控制血壓的前提下，預(yù)先補(bǔ)充一定的血容量，可使術(shù)中血壓下降緩慢，術(shù)后血壓恢復(fù)快而穩(wěn)定。該患者術(shù)前3d開始擴(kuò)容，每天靜脈輸入2000ml的平衡液，術(shù)前1d加輸500ml低分子右旋糖酐，術(shù)前1d予輸血400ml。術(shù)后加用去甲腎上腺素滴注維持血壓，36h后停用。

2.4 術(shù)前有關(guān)檢查的護(hù)理

化驗(yàn)時(shí)采血要有計(jì)劃，盡量多項(xiàng)化驗(yàn)標(biāo)本一次采集完成，并及時(shí)送檢；24h尿標(biāo)本留取時(shí)要保持容器清潔，必要時(shí)加防腐劑；做各項(xiàng)檢查時(shí)搬動(dòng)應(yīng)輕柔，避免按壓腹部及突然改變體位而誘發(fā)高血壓發(fā)作；靜脈腎盂造影、CT或MR檢查時(shí)必須有醫(yī)生護(hù)士陪同，并備好搶救藥品。

2.5 健康教育

2.5.1 幫助患者提高自我保護(hù)意識(shí)，減少意外和并發(fā)癥的發(fā)生。我們?yōu)榛颊呒凹覍僦v解本病的相關(guān)知識(shí)，密切觀察患者的癥狀和發(fā)作特點(diǎn)，幫助尋找發(fā)作誘因，制訂預(yù)防對策，限制患者活動(dòng)范圍，避免發(fā)作時(shí)不能及時(shí)搶救而發(fā)生意外。

2.5.2 預(yù)防高血壓危象的發(fā)生。預(yù)防高血壓危象的發(fā)生是該病健康教育的重點(diǎn)，我們告知患者情緒變化、過度疲勞、腹壓增高、刺激擠壓瘤體和降壓藥服用不當(dāng)?shù)榷际歉哐獕何Ｏ蟀l(fā)生的誘因[6]。指導(dǎo)患者正確實(shí)施預(yù)防護(hù)理對策，避免這些不良因素刺激，防止血壓驟升導(dǎo)致高血壓危象的發(fā)生。雖然如此，而該患者還是發(fā)生了高血壓危象，原因?yàn)樾g(shù)前用力排便而誘發(fā)，由于我們嚴(yán)密監(jiān)控血壓并設(shè)定了血壓警戒線，經(jīng)及時(shí)降壓、控制心率等對癥處理，持續(xù)時(shí)間較短，程度較輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.3 飲食指導(dǎo)。由于患者血糖高，指導(dǎo)按糖尿病飲食進(jìn)餐，同時(shí)加用降糖藥物控制血糖，避免采取運(yùn)動(dòng)等方式降血糖。

3 體會(huì)

3.1手術(shù)是治療嗜鉻細(xì)胞瘤唯一有效的方法，其成功的首要環(huán)節(jié)是完善的術(shù)前準(zhǔn)備[7]。對于高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者，首先要處理并發(fā)癥，改善全身一般情況，術(shù)前嚴(yán)格控制高血壓，糾正心律失常，改善潛在的心肌病變，盡快控制癥狀并保持在穩(wěn)定狀態(tài)，為手術(shù)和麻醉提供理想的環(huán)境。術(shù)前的治療和護(hù)理對提高手術(shù)治療高危嗜鉻細(xì)胞瘤的安全性極為重要，是手術(shù)治療高危嗜鉻細(xì)胞瘤成功的重要前提。

3.2此類患者術(shù)前準(zhǔn)備完善的指標(biāo)可參考：血壓控制在正常范圍或接近正常且平穩(wěn)狀態(tài)，HR<90次/min，紅細(xì)胞比容<45%等。此外，患者感覺有輕度鼻塞，四肢末端由治療前的發(fā)涼感覺轉(zhuǎn)為有溫暖感，甲床由治療前的蒼白轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤，這些現(xiàn)象均表明微循環(huán)灌注良好，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備充分的指標(biāo)。

3.3通過對該患者術(shù)前準(zhǔn)備期間的護(hù)理，我們體會(huì)到：雖然高危嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療危險(xiǎn)性極大，但只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理，就能提高手術(shù)治療的安全性，提高手術(shù)治療的成功率和降低手術(shù)死亡率。

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作者簡介：

朱國英，職稱：主管護(hù)師，單位：內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院。