肝硬化伴急性上消化道出血的護(hù)理干預(yù)附68例報(bào)告

【摘 要】總結(jié)了肝硬化伴急性上消化道出血患者的護(hù)理措施，從出血期護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，運(yùn)用綜合護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，對(duì)該患者的康復(fù)具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；上消化道出血；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0200-02

上消化道出血是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥及主要的死亡原因之一，表現(xiàn)為大量嘔血及便血 ，其主要原因是由食管，胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓導(dǎo)致胃黏膜彌漫性出血、糜爛，若不及時(shí)治療病死率極高[1]。本文對(duì)2009年1月～2012年12月期間我院的68例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2009年1月～2012年12月共收治肝硬化并發(fā)急性上消化道出血患者68例， 其中男49例，女19例，年齡23～69歲，平均38.38±18.34歲，小量出血16例，出血量<500ml，中量出血31例，出血量500～1000ml，大量出血21例出血量>1000ml，出血原因，飲食不當(dāng)導(dǎo)致出血38例，情緒激動(dòng)導(dǎo)致出血12例，過(guò)度勞累導(dǎo)致出血6例，天氣變化誘發(fā)導(dǎo)致出血4例，便秘和劇烈咳嗽誘發(fā)3例，服用刺激藥物2例，原因不明3例。

1.2 治療結(jié)果 本組68例患者經(jīng)積極搶救及護(hù)理后，出血停止，血壓正常，貧血改善康復(fù)出院57例，占83.82%，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院9例，占13.24%搶救無(wú)效死亡2例，占2.94%，1例死于肝性腦病合并多器官衰竭，1例死于失血性休克。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 出血量的估計(jì)：主要依據(jù)嘔血及黑便的量、色澤和次數(shù)以及脈搏、血壓的變化來(lái)估計(jì)。只有對(duì)出血量的正確估計(jì)，才能制定正確的救治措施。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示出血量在5ml以上，黑便的出現(xiàn)提示一般出血量在50-70mL以上，胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血；消化道出血的癥狀輕重與失血的速度和量有密切關(guān)系。輕度出血量在500mL以下，雖有嘔血或黑便，但大多無(wú)臨床癥狀，或有輕度頭暈、胸悶、氣促等；中度出血量在500-1000mL除嘔血外，主要表現(xiàn)有口渴、煩躁、心悸、頭暈，收縮壓在90mmHg以下，心率在100次盼左右；重度出血指患者在6-8小時(shí)出血量在1000mL以上，主要表現(xiàn)有頭暈、面色蒼白、出冷汗、心悸、口渴、尿量減少、脈搏弱、心率在120沈分以上，收縮壓80mmHg以下。反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。

2.2 對(duì)生命體征的觀察：（1）對(duì)體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或體溫不升，—般休克糾正后可有低熱或中度熱，—般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周；若體溫>38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染；如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。（2）對(duì)血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致失血性休克，主要原因是由于失血造成的血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（3）對(duì)脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，晚期脈搏則細(xì)而慢。出入量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，應(yīng)正確觀察并記錄24小時(shí)出入量。

2.3 做好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品（如氧氣、 吸痰器、輸血器、 三腔管、靜脈切開(kāi)包等搶救藥品 ，如止血藥、 升壓藥、鎮(zhèn)靜藥、解痙止痛藥等）以備搶救時(shí)需要，從而使各項(xiàng)搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地快實(shí)施。對(duì)有出血史和出血傾向較大的患者提前查出血型，通知化驗(yàn)室備足血源，必要時(shí)抽血樣備用，以便出血時(shí)及時(shí)配血，盡早輸血。

2.4 休克的護(hù)理：迅速建立多條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開(kāi)始滴速要快，但應(yīng)對(duì)血壓、脈搏及尿量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，防止因輸液不足造成不可逆休克或因速度過(guò)快致血壓升高發(fā)生再出血或心力衰竭、肺水腫。

2.5 藥物止血的護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察藥物的副作用，避免藥液外滲引起局部疼痛，缺血壞死，每隔24小時(shí)更換注射部位一次。垂體后葉素可使血壓升高，用藥期間密切監(jiān)測(cè)血壓；收縮冠狀動(dòng)脈影響心肌供血，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)胸痛、胸悶；垂體后葉素可使腸道平滑肌收縮導(dǎo)致惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)腹痛、便秘可適當(dāng)減慢滴數(shù)”。

2.6 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理：插管前檢查有無(wú)漏氣，置管期間應(yīng)使患者側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于口腔分泌物流出，隨時(shí)吸痰防止吸人性肺炎的發(fā)生；置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般3-5天為宜，否則可使胃底黏膜受壓太久而發(fā)生潰爛、壞死。每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊排空15分鐘左右，如有出血再充氣壓迫；三腔管一般放置24小時(shí)，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12-24小時(shí)，如確已止血，囑患者吞服50ml石蠟油后，再緩慢拔出三腔管；插管期間禁食、禁飲，拔管后的前2天先進(jìn)流食，逐步過(guò)渡到正常飲食；同時(shí)密切觀察引流液的顏色和量。鑒于近些年內(nèi)鏡學(xué)治療的進(jìn)展，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施[2]。

2.7 體位及飲食護(hù)理：出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；上消化道出血患者的飲食護(hù)理至關(guān)重要，合理的飲食有助于止血，促進(jìn)康復(fù)，反之飲食不當(dāng)，加重出血。出血期間應(yīng)禁食，禁食是為了減少胃酸分泌，減慢胃蠕動(dòng)，避免食物刺激麗加重出血，出血停止24小時(shí)后可進(jìn)少量涼流質(zhì)，如米湯、牛奶、糊狀面、豆?jié){等堿性食物，少食多餐。患者無(wú)飽脹感再逐漸增加量，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、軟食，避免堅(jiān)硬粗糙刺激性食物，如濃茶、咖啡等。如有肝硬化，應(yīng)同時(shí)限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝人.以防加重腹水或誘發(fā)肝性腦病，禁煙酒。

2.8 心理護(hù)理：由于出血時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)治療缺乏信心，手術(shù)后仍有懷疑心理，不愿與醫(yī)護(hù)人員配合，表現(xiàn)精神抑郁、沉默寡言、易暴易怒、感情脆弱，甚至有厭世心理。為消除其疑慮和緊張心理，對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生宣教，講解病程及病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，必要時(shí)做典型病例介紹，或介紹功能恢復(fù)較好的患者與之交朋友，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)和鞏固治療效果。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，均可給患者以安全感，有助于解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和迸一步治療的配合，從而加速健康的恢復(fù)。

3 恢復(fù)期護(hù)理

指導(dǎo)患者出院后應(yīng)預(yù)防上消化道再出血。肝硬化的門(mén)脈高壓所致的上消化道出血常有一些明顯誘因，如飲食不當(dāng)、上呼吸道感染、刺激性藥物、勞累、情緒激動(dòng)等，除注意以上誘因外，應(yīng)按時(shí)服藥，合理飲食，注意休息，避免勞累，善于學(xué)會(huì)自我控制，保持情緒穩(wěn)定，如出現(xiàn)頭暈，上腹部不適或嘔血、黑便、疲乏無(wú)力等癥狀應(yīng)及時(shí)就診[3]。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)68例肝硬化合并上消化道出血患者的護(hù)理，護(hù)士應(yīng)有較強(qiáng)的觀察病情變化和操作的能力，對(duì)病情發(fā)展有很好的預(yù)見(jiàn)性，可有效地減少或避免發(fā)生并發(fā)癥，配合當(dāng)班醫(yī)生做好搶救工作，對(duì)救治肝硬化并發(fā)上消化道出血患者起到積極作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王志紅，周蘭妹.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，171-175.

[2] 李潤(rùn)蓮，劉鳳.肝硬化合并上消化道出血的病情觀察及護(hù)理[J].中華內(nèi)科雜志，2012，5（8）：759-760.

[3] 史支靜.心理護(hù)理對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，7（19）：65.