1例重癥肌無(wú)力患者氣管切開后護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R746 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0201-01

重癥肌無(wú)力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕[1]。肌無(wú)力危象是由于病情加重累及呼吸肌，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力以致不能維持換氣功能，若搶救不及時(shí)，可因呼吸肌無(wú)力而窒息或呼吸功能不全死亡，其病死率可達(dá)15.4%～50%[2]。2013年8月我科收入1例重癥肌無(wú)力危象患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，60歲，以“胸腺瘤切除術(shù)后四小時(shí)余”轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時(shí)處于麻醉未醒狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式，潮氣量450ml/kg，peep值5。于術(shù)后6小時(shí)患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，自主呼吸，肌力逐漸恢復(fù)，順利脫機(jī)拔管。采用鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度96%，5分鐘后患者出現(xiàn)呼吸急促，心率約140次/分，血氧飽和度50%，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，予溴化吡啶斯的明和大劑量激素沖擊治療。于術(shù)后10天，患者出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、氣促、四肢乏力等癥狀，考慮為肌無(wú)力危象，經(jīng)注射新斯的明癥狀無(wú)緩解后，立即給予氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸等處理。術(shù)后第25天停呼吸機(jī)輔助呼吸，氣切喉罩內(nèi)給氧3L/min，患者持續(xù)治療中，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、肌力變化及血?dú)夥治觯谛g(shù)后第30日更換銀質(zhì)氣切套管，于術(shù)后55日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理

（1）保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣是用機(jī)械方法在確立氣道通暢的前提下改善患者的通氣功能和輔助呼吸的一種治療工具。由于肌無(wú)力患者應(yīng)用抗膽堿酯酶藥，呼吸道分泌物增多，同時(shí)伴有吞咽困難和咳嗽反射減弱或消失，氣管和口腔分泌物大量積聚，可導(dǎo)致呼吸道梗阻和繼發(fā)感染。因此，及時(shí)清除氣管和口腔內(nèi)痰液是呼吸機(jī)治療的重要環(huán)節(jié)[3]。要做到及時(shí)吸痰，每1～2 h翻身1次，翻身用手掌呈杯狀分別叩拍患者的兩肺部，自下而上由外向里，利用手腕的力量使痰液松動(dòng)而容易排出。然后選擇直徑0.3～0.5 cm，長(zhǎng)度約30 cm，多側(cè)空透明硅膠吸痰管，經(jīng)氣管切開外口輕輕插至氣管最深處，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，注意動(dòng)作輕柔，防止損傷氣管黏膜引起出血。每次吸痰時(shí)間不要超過(guò)15 s，以免長(zhǎng)時(shí)間吸痰所引起肺不張、氣道痙攣、心律失常、缺氧、顱內(nèi)壓增高和氣道損傷等并發(fā)癥[4]。（2）保持氣道濕化：由于人工氣道的建立，使上呼吸道加溫濕化功能喪失，應(yīng)采用氣管內(nèi)滴入稀釋液及用蒸餾水加于呼吸機(jī)濕化瓶中持續(xù)濕化呼吸道。根據(jù)痰液的黏稠度、量及患者的生理需要及時(shí)調(diào)整。定時(shí)應(yīng)用生理鹽水20 ml加沐舒坦30 mg霧化吸入，每天3次，以利于痰液咳出或吸出。

2.2 氣管切開的護(hù)理 氣管套管固定要牢固，松緊適宜，既要避免過(guò)緊對(duì)皮膚造成損傷，亦要防止脫落。每日消毒氣管切開創(chuàng)口，觀察局部切口情況，并保持切口周圍皮膚清潔、干燥，如有污染及時(shí)更換切口紗布。

2.3 呼吸機(jī)管道護(hù)理、管理 妥善固定氣管插管，對(duì)插管的深度做好標(biāo)記以便觀察導(dǎo)管是否移位，氣管套管氣囊充氣適宜，氣囊壓力不宜過(guò)高，應(yīng)小于20 mm Hg，一般4～6 h放氣一次，每次5～10 min，以防黏膜受壓而損傷[5]。在機(jī)械通氣階段做好管道管理，及時(shí)清除呼吸機(jī)管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至濕化器。注意呼吸機(jī)管道的消毒滅菌，減少交叉感染。同時(shí)要確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行，根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。

2.4 心理護(hù)理 患者因病情惡化，擔(dān)心預(yù)后和恐懼失去生命，所以情緒極其悲觀，加上機(jī)械通氣作為一種強(qiáng)烈的心理刺激源，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理[6]。因此要耐心細(xì)致做安慰、解釋工作，講明肌無(wú)力危象是正常治療中有可能出現(xiàn)的一種情況，是這種疾病的特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除思想顧慮。護(hù)士和患者用非語(yǔ)言交流溝通。

2.4.1觸摸 觸摸能激發(fā)病人的主觀能動(dòng)性，解除心理上的疲憊和痛苦。例如：握病人的手、撫摸病人的額頭等。當(dāng)病人感到疼痛時(shí)，觸摸使病人感到護(hù)士對(duì)他（她）的痛苦既關(guān)心又理解，從中感到欣慰，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。病人在輕松愉快中減輕了疼痛，軀體上的舒適會(huì)帶來(lái)精神上的舒適，精神上的舒適又能促進(jìn)軀體創(chuàng)傷的康復(fù)，形成良性循環(huán)。施行觸摸時(shí)應(yīng)讓病人在安靜的環(huán)境中，集中精力，護(hù)士要舉止端莊，將同情的目光投向病人，動(dòng)作輕柔，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹[7]。

2.4.2文字的表達(dá)對(duì)于一些麻醉清醒后的病人，因病情的需要，在一定時(shí)期內(nèi)還不能拔管，而病人肌力逐漸恢復(fù)，此時(shí)可采取讓病人盲寫文字來(lái)表達(dá)其意。護(hù)士根據(jù)病人的字跡辨別病人所書寫內(nèi)容，詢問(wèn)病人，讓其示意點(diǎn)頭或搖頭[8]。

2.4.3對(duì)一般病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的情況，如：對(duì)氣管插管的不耐受、排尿反射、疼痛、約束帶的使用等，護(hù)士在病人煩躁時(shí)應(yīng)經(jīng)常詢問(wèn)，讓其點(diǎn)頭或搖頭示意。若病人出現(xiàn)這些問(wèn)題，應(yīng)向病人耐心解釋，體貼關(guān)心病人，取得病人的信任，消除或減輕其緊張恐懼心理。

2.4.3 鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理

適度允許家屬探視，可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨(dú)感和對(duì)遺棄和分離的恐懼。家屬不僅僅是單獨(dú)的探視者，而逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的合作伙伴，因此，根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開放探視，讓家屬親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰.

2.5 呼吸機(jī)的撤離 當(dāng)患者肌力逐漸恢復(fù)，自主呼吸增強(qiáng)，可考慮短時(shí)間停用呼吸機(jī)。停用時(shí)間可根據(jù)患者的耐受力、潮氣量決定，防止患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，同時(shí)密切觀察脫機(jī)后患者呼吸情況[9]。并做好搶救的準(zhǔn)備，必要時(shí)繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。直到患者清醒，自主呼吸完全恢復(fù)，方可停用呼吸機(jī)。但呼吸機(jī)仍保持工作狀態(tài)，備于床旁。

2.6 藥物治療與護(hù)理 激素和抗膽堿酯酶藥物是治療本病的常用藥。使用激素時(shí)，囑患者飯后服藥，以減少對(duì)胃腸道的刺激。在用藥過(guò)程中，易發(fā)生低血鉀、消化道出血、皮疹、精神異常等，要密切觀察各種先兆癥狀，及時(shí)處理。及時(shí)合理使用抗膽堿酯酶藥物，溴化吡啶斯的明一般飯前30 min給藥，新斯的明應(yīng)于飯前15 min肌注，以達(dá)到滿意的

2.7 飲食護(hù)理 該患者術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑禁食水，給予能全素1500ml，每小時(shí)100ml胃管內(nèi)緩慢注入，靜脈注射營(yíng)養(yǎng)藥，患者未出現(xiàn)腹痛腹脹及胃腸道出血現(xiàn)象，第6日改為胃腸營(yíng)養(yǎng)，每4h胃管注入營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食200ml，第12日拔除胃管后經(jīng)口進(jìn)全流質(zhì)飲食，第16日改為普食。每餐進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的有效營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)食速度宜慢，少量多餐。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，因患者肌無(wú)力，加上機(jī)械通氣使活動(dòng)受限，因此，要做好各項(xiàng)生活護(hù)理，使患者清潔舒適，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，每2 h給患者翻身1次，交替采用左右側(cè)臥位，背部墊軟枕，必要時(shí)使用氣墊床。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)1例MG危象后行機(jī)械通氣患者的護(hù)理，使我們體會(huì)到，護(hù)理工作是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，特別強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣的護(hù)理、保持呼吸道通暢及避免呼吸道感染是患者恢復(fù)健康的關(guān)鍵。加強(qiáng)全面的基礎(chǔ)和心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除思想顧慮。使患者早日擁有健康。

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