抗菌藥物的應(yīng)用及其對策

【摘 要】目的：調(diào)查分析臨床應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀、存在問題及對策，促進臨床合理用藥。方法：對近年來抗生素的使用情況進行分析。結(jié)論：抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象比較普遍，抗菌藥物不合理應(yīng)用可導(dǎo)致治療效果不佳，耐藥菌株增加，發(fā)生醫(yī)院感染、不良反應(yīng)產(chǎn)生等，應(yīng)加強抗菌藥物的使用管理，采取必要的管理措施，從而保證抗菌藥物的合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；調(diào)查分析；合理用藥

【中圖分類號】R969 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0231-02

抗菌藥物是指由生物包括微生物（如細菌、真菌、放線菌）、植物、動物在內(nèi)，在其生命活動過程中所產(chǎn)生的，能再低濃度下有選擇的抑制或影響其他生物功能的有機物質(zhì)—抗生素及由人工半合成、全合成的一類化學(xué)藥物的總稱。抗菌藥物也屬于抗微生物藥物。他們對病原菌具有抑制或殺滅作用，是防治感染性疾病的一類重要藥物。抗菌藥物在各類藥物中是發(fā)展最快，上市品種最多的一類藥物，其臨床應(yīng)用也最普遍，在開發(fā)抗擊入侵病原體的藥物方面取得成功的同時，入侵病原體也相應(yīng)的提高了抵抗藥物的適應(yīng)能力，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。在世界的各個地方，抗菌藥物濫用現(xiàn)象都非常嚴(yán)重，不僅造成巨大浪費和嚴(yán)重不良后果，而且導(dǎo)致細菌耐藥性的產(chǎn)生及耐藥菌株的感染與傳播，成為現(xiàn)在臨床治療上棘手的難題。因此，合理使用抗菌藥物一直是科學(xué)研究與教育的重要課題。

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應(yīng)用十分廣泛，在我國，由于抗菌藥物的使用，很多傳染病的死亡率有了大幅度的下降，以往認為無法挽救的疾病其預(yù)后亦有很大改觀。然而，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象也普遍存在，如藥物的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染以及細菌耐藥性的產(chǎn)生，特別是細菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥菌感染，導(dǎo)致耐藥菌株越來越多，臨床療效越來越差，感染越來越難控制，不良反應(yīng)日益增多，為進一步了解我國抗菌藥物使用的現(xiàn)狀及存在的棘手問題，以便采取必要的管理措施，正確選擇藥物，并合理使用藥物，以保證用藥安全和有效是今后臨床藥學(xué)的重要任務(wù)，為了解掌握醫(yī)院臨床用藥現(xiàn)狀及存在問題，推動合理用藥工作的發(fā)展，提高醫(yī)院合理用藥的水平，通過對抗菌藥物的使用情況進行分析研究，總結(jié)出不合理用藥的幾大狀況并簡單的進行了分類，同時，提出不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因，并提出相關(guān)的解決措施，現(xiàn)報告如下。

1 濫用或盲目應(yīng)用抗生素

抗生素各科均廣泛應(yīng)用，使用率達70%以上，其中聯(lián)用率高達40%，甚至出現(xiàn)二聯(lián)、三聯(lián)以上，最常見濫用為上呼吸道感染，常給予2-3種抗生素治療。

1.1 無指征的治療用藥

這類不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并細菌感染，無應(yīng)用抗生素的指征下用藥。抗生素不能控制病毒感染，對于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負擔(dān)。

1.2 無指征的預(yù)防應(yīng)用

包括未合并感染的預(yù)防用藥和手術(shù)前后的預(yù)防用藥，很多癥狀如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預(yù)防用藥不僅增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng)。手術(shù)前后的預(yù)防用藥，在臨床上比較普遍，正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)后長時間使用抗菌藥物預(yù)防感染，不附合《抗生素應(yīng)用指南》的“分類選用、短程應(yīng)用”的原則。

1.3 選藥不合理

對藥物知識了解不全面，沒有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應(yīng)癥正確選用藥物。如：治療新生兒臍炎選用頭孢噻肟鈉，一般新生兒臍炎輕者選用阿莫西林膠囊口服，嚴(yán)重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴，濫用第三代頭孢菌素，不僅殺傷非致病菌，且使細菌為了適應(yīng)環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性蔓延。

1.4 孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物

孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，使用這些禁忌藥物有可能導(dǎo)致致畸、致殘等情況出現(xiàn)。

1.5 肝腎功能不全使用禁忌藥物

如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥類（阿司匹林、消炎痛等）、抗憂郁藥類（阿米替林）、口服降血糖藥類（優(yōu)降糖、降糖靈等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，在這個問題上現(xiàn)象比較突出。

1.6 兒童使用喹諾酮類藥物

所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨，在此喹諾酮類藥物使用上，對于年齡上的劃分沒有完全明確，大體上以18歲為界，但處于這種藥學(xué)界上的模糊概念上，大多數(shù)人認為在18歲左右應(yīng)盡量避免使用。

1.7 對于配伍輸液選擇不合理

靜脈滴注青霉素類等β-內(nèi)酰胺抗生素宜用生理鹽水（pH值4.7-7.0），而在pH值<4.5的5%或10%的葡萄糖，糖鹽水（pH值為3.2-5.5）中易被催化分解。同時，在溶媒的選擇上，根據(jù)不同類的藥物，也有差別，對于β-內(nèi)酰胺抗菌藥一般溶媒在100 ml為宜，因為它屬于速效殺菌劑，為時間依賴性，快速、多次使其細菌在有效的時間內(nèi)被殺死。但大環(huán)內(nèi)酯類如：紅霉素、阿奇霉素以及氨基甙類抗生素，屬于濃度依賴性，殺菌或抑菌的效果取決于其濃度，這就要求其藥物在很短時間內(nèi)達到體內(nèi)殺菌或抑菌濃度，所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式，臨床上在其給藥方式的選擇上有許多是不令人滿意的。經(jīng)驗性的給藥方式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前臨床藥學(xué)的發(fā)展，對于藥物的配伍上，不嚴(yán)格遵守其說明書，操作不規(guī)范，從而引起一些疑似藥物不良反應(yīng)的癥狀，如：發(fā)熱、寒顫等熱原反應(yīng)，這增加了藥學(xué)工作者對藥物的正確判斷。

1.8 不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用

速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，β-內(nèi)酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機制在于干擾細菌粘肽的合成，使細菌細胞壁缺失，細胞液泄出而死亡，對繁殖期的細菌有強大的殺菌作用，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，抑制細菌蛋白的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱β-內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用，但近來有報道，β-內(nèi)酰胺抗生素+大環(huán)內(nèi)酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，應(yīng)建議如果確實要聯(lián)用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。

1.9 作用于同一受體的藥物聯(lián)用

主要表現(xiàn)在β-內(nèi)酰胺抗生素+頭孢菌素類，羅紅霉素+阿奇霉素；抗高血壓藥物：心痛定+非洛地平；解熱鎮(zhèn)痛藥：消炎痛+布洛芬。

1.10 重復(fù)使用同類藥物

主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物或氨基酸制劑，如血栓患者使用維腦路通、血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導(dǎo)致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種最多兩種進行治療。

1.11 使用藥物劑量偏大或偏小

劑量偏大主要表現(xiàn)在：醫(yī)生在使用藥物時不知道其藥物劑量，或者是在用藥時未對患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦），老年人一般用藥在成人的2/3-3/4為宜，兒童則應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量、體表面積使用，如：甲鈷胺片3次/d，一次20 mg，而甲鈷胺每片0.5 mg，以此來服用，一次則要使用40片，完全超出劑量，這正是醫(yī)生對藥物劑量、規(guī)格的不熟悉的結(jié)果。劑量偏小如：阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次0.25 g，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。

1.12 處方書寫不規(guī)范

處方書寫不規(guī)范增加了調(diào)配與制劑的難度。比如：腎上腺素注射液與腎上腺色棕注射液，在字體上相差不大，但如果醫(yī)生在大意的情況下，少寫或多寫一字，就是大相徑庭的問題，類似的還有：血栓通與血塞通，頭孢噻肟與頭孢噻吩，心腦欣與心腦康，頭孢克洛與頭孢克肟。另外處方中出現(xiàn)商品名，處方亂寫亂劃，不寫診斷，麻醉、精神藥品不用專用處方等很多不符合《處方管理辦法》的地方，這就要求調(diào)配與制劑方面更加仔細，更加有專業(yè)水平，從而適應(yīng)其發(fā)展。同時，規(guī)范醫(yī)生書寫處方要正確。

1.13 用法不合理

①服藥時間不合理。某些藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素以及大多數(shù)胃藥多潘立酮、維霉素等，還有部份降血糖藥的吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用；

②給藥次數(shù)不合理。如：羅紅霉素0.15 g，3次/d，但口服半衰期為8.4-15.5 h，故應(yīng)為成人一次0.15 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平屬于長效鈣離子拮抗劑，故只需5 mg，qd。

2 不合理用藥的原因

抗菌藥物不合理應(yīng)用情況分析主要包括：①適應(yīng)癥選擇不合理。②用藥方法不合理。③用藥療程不合理。④合理用藥工作在醫(yī)院還沒擺到正確應(yīng)用的位置，對這些工作尚不夠重視，沒有認識到抓合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)；⑤醫(yī)生的藥學(xué)知識和治療經(jīng)驗有一定的局限性，經(jīng)驗性和習(xí)慣性用藥比較普遍，對一些新藥的藥理、藥效了解不深；⑥合理用藥知識的宣傳、學(xué)習(xí)還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全。使醫(yī)生對藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其它有價值的信息不能及時交流，造成不合理用藥現(xiàn)象長期得不到糾正。

3 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

嚴(yán)格按照適應(yīng)癥選藥，在感染性疾病治療中，確定抗菌藥物最佳選擇方案時，必須要求對疾病臨床正確的診斷，對抗菌藥物藥理學(xué)知識詳盡的了解及微生物學(xué)因素（如細菌學(xué)診斷和體外藥物敏感性試驗）三方面資料。抗菌藥物應(yīng)用過程中首先應(yīng)明確是否有使用抗菌藥物的臨床指征，哪種或哪些病原體是患者感染的可能病因。抗菌藥物主要應(yīng)用于細菌引起的感染性疾病，而對各種病毒性感染、真菌性感染無效。感冒、上呼吸道感染、皰疹等病毒性疾病，發(fā)熱原因不明者，除病情嚴(yán)重并懷疑為細菌感染外，不宜使用抗菌藥。選用抗菌藥物過程中，應(yīng)注意劑量足、療程夠、熟悉其抗菌活性、藥動學(xué)特性、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)特點，并根據(jù)患者的具體情況，做到給藥方案具體化，與此同時，還應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)/藥動學(xué)（PD/PK）參數(shù)制定合理的給藥方案。最后應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防性應(yīng)用、避免局部應(yīng)用抗菌藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物亦應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量避免在皮膚黏膜等感染部位局部應(yīng)用抗菌藥物，因容易引起過敏反應(yīng)和使細菌產(chǎn)生耐藥性。

4 促進抗菌藥物的合理用藥

4.1合理使用抗菌藥物是指在明確指征下選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩２捎眠m宜的計量及療程，使感染部位抗菌藥物濃度足夠抑制病微生物的生長，但又保持在對人體細胞毒性水平之下，以求達到殺滅病原微生物及控制感染。同時采取相應(yīng)措施，以增強患者的免疫力和防止各種不良后果的產(chǎn)生。

4.2 加強合理用藥培訓(xùn)，促進臨床合理用藥 在抗菌藥物使用方面，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和給藥途徑，按照藥物動力學(xué)特點確定給藥次數(shù)，遵循“最小有效劑量，最短必須療程”原則，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用藥物等。如用于手術(shù)期預(yù)防用藥，最佳給藥時間為皮膚切開前30-60 min，術(shù)后用藥常規(guī)手術(shù)為24 h，假體植入手術(shù)為24-48 h，一般不應(yīng)超過72 h，抗感染治療中一般應(yīng)持續(xù)到體溫降至正常，主要感染癥狀消失后3 d；再如，確立正確的病原為合理選用抗菌藥物的先決條件，分離和鑒定病原菌后應(yīng)盡可能作細菌的藥物敏感性測定，供選用藥物參考，這在處理嚴(yán)重全身感染時尤為重要。本次調(diào)查中抗菌藥物應(yīng)用較長時間而未進行細菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。外科系統(tǒng)抗菌藥物使用率高達86%，為手術(shù)期預(yù)防用藥不規(guī)范等均說明抗菌藥物臨床應(yīng)用知識存在缺陷，因此，加強合理用藥知識培訓(xùn)是促進臨床合理用藥的關(guān)鍵，必須給予足夠重視。

4.3 嚴(yán)格分級分類管理，加大督導(dǎo)檢查力度 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，建立健全抗菌藥物使用三級管理組織，完善相關(guān)制度和管理辦法，依法治理不合理用藥，杜絕或避免越級使用或用藥起點高的現(xiàn)象等。切實加大監(jiān)督檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和糾正，定期通報、公示檢查結(jié)果，將檢查結(jié)果與績效、質(zhì)控掛鉤，獎懲分明，抓好落實。

4.4 醫(yī)院藥事委員會專家應(yīng)定期檢查、調(diào)研和分析全院抗菌藥物使用情況，并對存在問題提出改進措施。

4.5 充分發(fā)揮細菌室與臨床藥師的作用，及時反饋有關(guān)信息，以便合理地指導(dǎo)購進和使用抗菌藥物。

4.6 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用學(xué)習(xí)、進修、專題講座等各種形式提高感染病的病學(xué)診斷水平，掌握細菌耐藥性發(fā)展動態(tài)和抗感染治療新動向，確實提高合理用藥水平。

4.7針對存在上述不合理應(yīng)用的原因，組織并成立一個臨床藥學(xué)科室，已經(jīng)勢在必行。臨床藥學(xué)是一個新興的課題，它涉及到臨床藥理學(xué)、時辰藥理學(xué)、遺傳藥理學(xué)、分子藥理學(xué)、診斷學(xué)，對醫(yī)院確是一個挑戰(zhàn)，但它確實是今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)正面臨著一個轉(zhuǎn)型階段，制劑已不再是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，而是向臨床藥學(xué)發(fā)展。功能性的轉(zhuǎn)變，迫使醫(yī)院要適應(yīng)其發(fā)展，迎接挑戰(zhàn)。醫(yī)院可采取的對策有：①加強宣傳學(xué)習(xí)，搞好專業(yè)培訓(xùn)。加大合理用藥知識宣傳和人員培訓(xùn)的力度，定期舉辦合理用藥相關(guān)方面的學(xué)習(xí)班；②編印醫(yī)院臨床合理用藥知識專刊-《藥物通訊》，交流和報道各種臨床藥學(xué)在關(guān)的信息，同時整理出衛(wèi)生部要求的二級以上醫(yī)院必須編制的屬于自己醫(yī)院的處方集；③開設(shè)門診藥物咨詢窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問題，保證患者安全有效的用藥；④處方抽查與審核、評價。在門診、住院藥房不定期隨機抽取一定數(shù)量的處方，進行分析。同時寫出分析報告，登在《藥物通訊》上；⑤如果有條件的話，可以做一些藥物的血藥濃度的監(jiān)測，這些藥物主要是有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，如：地高辛；⑥在有條件的情況下，使用抗菌藥物做藥敏試驗，做到有的放矢，從而減少抗菌藥物的盲目濫用；⑦與臨床進行溝通，查閱病歷，對新藥進行有效的臨床監(jiān)督與觀查。

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