經(jīng)臍單孔法腹腔鏡治療小兒闌尾膿腫

【摘 要】目的：總結(jié)經(jīng)臍單孔法腹腔鏡治療小兒闌尾膿腫的臨床經(jīng)驗及療效。方法：回顧性分析近3年53例小兒因闌尾膿腫行經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：53例經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除術(shù)。1例發(fā)現(xiàn)合并美克爾氏憩室予一并切除。9例術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染，予抗生素治療治愈。6例術(shù)后臍孔感染，予抗感染、換藥、紅外線照射等治療痊愈。平均手術(shù)時間（76±28）min，住院天數(shù)8～12天。隨訪3個月，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎或糞漏。結(jié)論：只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，經(jīng)臍單孔法腹腔鏡治療小兒闌尾膿腫是可行的，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，美容效果更好，值得臨床推薦。

【關(guān)鍵詞】闌尾膿腫；單孔腹腔鏡；小兒

【中圖分類號】R726 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0234-01

小兒闌尾膿腫系急性闌尾炎未及時給予處理，發(fā)生闌尾被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹形成炎性包塊或繼發(fā)于闌尾壞死、穿孔形成局限性腹膜炎而發(fā)生闌尾周圍膿腫。我科2010年7月～2013年9月采用經(jīng)臍單孔法腹腔鏡治療小兒闌尾膿腫53例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組53例，男36例，女17例，年齡11個月～16歲，病程3～7天，均有發(fā)熱、腹痛，伴有嘔吐39例，腹瀉、里急后重感21例，膀胱刺激癥狀11例，腹脹27例。查體：右下腹腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛（+）。右下腹均可觸及包塊。彩超均提示右下腹非均質(zhì)包塊。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械為德國STROZ公司生產(chǎn)的單孔腹腔鏡（0°鏡）。采用氣管插管全身麻醉。取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在臍孔中心做一1cm小孔，置入10mmTrocar建立氣腹，氣腹壓維持在10～12mmHg。進入單孔腹腔鏡，探查腹腔，無損傷抓鉗鈍性分離時，首先移去網(wǎng)膜，將回盲部周邊小腸向左上方及中線移動，充分暴露回盲部，充分分離大網(wǎng)膜、腸管、腹壁之間的粘連索帶，充分破壞膿腔，如有膿液涌出，隨時更換吸引器吸除膿液，尤其是盆腔及膈下，注意分離時動作輕柔防止腸管損傷。游離闌尾，抓住闌尾，放凈氣腹，在腹腔鏡引導(dǎo)下將闌尾連同Trocar一并緩慢提出體外。對于大網(wǎng)膜與闌尾粘連嚴(yán)重不易提出的，可將臍孔“Z”字形切開擴大切口后將闌尾連同大網(wǎng)膜一并提出體外。于體外常規(guī)方法切除闌尾或者同時切除部分病變大網(wǎng)膜，電凝燒灼殘端及粘膜，并將漿肌層根部縫扎1次，未行荷包包埋。送還腹腔后，重建氣腹，進入單孔腹腔鏡，患兒體位調(diào)整為頭高足低位，吸引器連接沖洗泵，應(yīng)用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗過程中逐步分離盆腔或下腹部腸管存在的腸間隙膿腫并吸盡膿汁，盡量減少術(shù)后殘余感染的發(fā)生。經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c戳孔放置腹腔引流管，檢查闌尾殘端及系膜有無出血等異常，退鏡放氣腹，可吸收線關(guān)閉臍孔。

2 結(jié)果

本組53例經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除術(shù)，1例發(fā)現(xiàn)合并美克爾氏憩室予一并切除。平均手術(shù)時間（76±28）min，術(shù)后24～72小時腸蠕動恢復(fù)，術(shù)后體溫37.6～38.5℃，4天后恢復(fù)正常，8～12天出院。9例術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染，予抗生素治療治愈，6例術(shù)后臍孔感染，予抗感染、更換敷料、拆除縫線、紅外線照射等治療痊愈。本組53例均治愈，隨訪3個月，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎或糞漏，術(shù)區(qū)無疤痕。

3 討論

在小兒闌尾膿腫的診治上以往主張待膿腫控制3～6個月后再行闌尾切除術(shù)[1]。但小兒大網(wǎng)膜短，不易下降包裹闌尾，易出現(xiàn)全身感染中毒癥狀、粘連性腸梗阻等，保守治療代價較大，因此一定程度上表明小兒急性闌尾炎膿腫期實施手術(shù)是可行的。本科室自引進單孔腹腔鏡以來，在早期闌尾炎及梅克爾憩室應(yīng)用單孔腹腔鏡微創(chuàng)治療中積累了豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗。因此大膽嘗試了經(jīng)臍單孔法腹腔鏡治療小兒闌尾膿腫，并取得滿意的療效。

作者認(rèn)為應(yīng)用單孔腹腔鏡治療闌尾膿腫的適應(yīng)癥：①病程<5天，不伴有明顯的腸梗阻癥狀。本組2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患兒中1例因家長敘述病史不詳，實際病史超過7天，腸管被覆大量膿胎，近回盲部小腸粘連成團形成梗阻，不易分離。②腹痛劇烈、高熱等中毒癥狀明顯時。③闌尾膿腫破裂，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎時。④肥胖患兒。由于腹壁脂肪組織厚，常規(guī)手術(shù)受切口大小所限，術(shù)野顯露困難，操作有一定的局限性，尤其是盆腔難以直接觀察，盆腔膿液殘留的概率增大。而通過腔鏡提供的高倍放大鏡頭可獲得更加清晰、廣闊的手術(shù)視野，靈活的旋轉(zhuǎn)視角可對闌尾周圍腹、盆腔組織探查充分，操作空間大，既便于顯露回盲部，又可以在不增加切口的情況下便于發(fā)現(xiàn)積液，預(yù)防盆腔膿腫的發(fā)生。⑤對美觀有要求的患兒。該手術(shù)切口愈合后，由于臍孔的自然凹陷及其自身皺褶的形態(tài)特點，術(shù)后不易發(fā)現(xiàn)疤痕。⑥患兒不能明確診斷時，應(yīng)及時行腹腔鏡探查術(shù)。手術(shù)時應(yīng)注意：①首先轉(zhuǎn)動鏡頭探查整個腹盆腔，可以有針對性的進行手術(shù)，本組1例探查中發(fā)現(xiàn)距回盲部40cm處發(fā)現(xiàn)美克爾氏憩室予一并切除。②無損傷抓鉗鈍性分離時，首先移去網(wǎng)膜，將回盲部周邊小腸向左上方及中線移動，充分暴露回盲部，保證良好的手術(shù)視野。緊貼側(cè)腹壁尋找間隙，向內(nèi)側(cè)按壓分離。充分分離大網(wǎng)膜、腸管、腹壁之間的粘連索帶，避免術(shù)后演變?yōu)檎嬲乃鲙А３浞制茐哪撉唬缬心撘河砍觯仨毩⒓次M，避免遠(yuǎn)處污染。盡可能游離回盲部，以便闌尾從臍孔提出腹腔。本組2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患兒中另1例因回盲部較固定，闌尾位于盲腸漿肌層下無法將闌尾從臍孔提出腹腔外而失敗。整個操作過程忌粗暴拉扯質(zhì)脆的炎癥組織造成誤傷。③闌尾從腹腔提出的過程中切忌強行提拉，因為此時的闌尾化膿腫脹嚴(yán)重或壞疽，組織過脆，易導(dǎo)致闌尾破損斷裂造成腹腔感染擴散及增加切口感染的機率。④對于腹腔感染較擴散的患兒，術(shù)中良好的沖洗尤為重要，將患兒體位變換為頭高足低、用生理鹽水少量多次沖洗至液清，沖洗過程中逐步分離盆腔或下腹部腸管存在的腸間隙膿腫并吸盡膿汁，經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c戳孔放置腹腔引流管，盡量減少腹腔殘余感染的發(fā)生。本組9例術(shù)后腹腔殘余膿腫考慮與局部炎癥重及腹腔引流管引流不暢有關(guān)，術(shù)后根據(jù)膿培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素對癥治療，均治愈。⑤臍孔應(yīng)徹底清污消毒，應(yīng)用酒精清污后，再用碘酒、酒精消毒。由于臍環(huán)為結(jié)締組織，彈性較差，因此擴充臍環(huán)要充分，如闌尾壞疽或穿孔，腫脹較重致闌尾直徑較大超過Trocar直徑，大網(wǎng)膜與闌尾粘連嚴(yán)重不易一次提出的，可將臍孔“Z”字形切開擴大切口，以減少操作時間，減輕臍孔污染[2]。本組6例臍孔感染患兒均因手術(shù)過程中膿液自切口溢出或闌尾從臍孔提出過程中污染臍孔有關(guān)。

單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡，其操作難度大，適應(yīng)癥嚴(yán)格，在臨床應(yīng)用時，必須經(jīng)全面、合理地考慮疾患的實際情況，對于病史長、腹腔腸管粘連嚴(yán)重的闌尾膿腫應(yīng)果斷選擇傳統(tǒng)腹腔鏡或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其優(yōu)勢和傳統(tǒng)腹腔鏡一樣具有微創(chuàng)傷、恢復(fù)快的優(yōu)點。而且，單孔腹腔鏡還具有瘢痕隱蔽、美容效果更好的優(yōu)點，被譽為“無瘢痕”手術(shù)。相信未來隨著先進器械的產(chǎn)生，操作技術(shù)的不斷完善，經(jīng)臍單孔法腹腔鏡技術(shù)將會更廣泛應(yīng)用于小兒疾病的診治中。

參考文獻：

[1] Prem Puri，Barry O’Donnell.Management of appendiceal mass in children[J].pediatr Surg Int，1989，4：306-308.

[2] 黃華，侯廣軍，耿憲杰，等.經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)48例分析[J].中國實用醫(yī)刊.2009，36（4）：61-62.