不同劑量地塞米松治療結核性腦膜炎的對比觀察

【摘 要】目的：觀察不同劑量地塞米松（DXM）治療對結核性腦膜炎（TBM）腦脊液壓力、蛋白含量及療效的影響，探析激素治療的適宜劑量。方法：入選我院2010年10月至2012年10月收治的TBM患者68例，根據DXM應用劑量不同分為兩組各34例，所有患者均在常規抗結核治療的基礎上采用DXM治療，甲組靜脈滴注的起始劑量為20mg，乙組為10mg，逐漸減量，激素治療8～12周，觀察并對比療效、腦脊液壓力及蛋白含量變化。 結果：甲組腦脊液壓力及其蛋白含量均顯著低于乙組，治愈率58.8%（20/34）顯著高于乙組32.4%（11/34），差異均具有統計學意義（均P<0.05）；兩組治療總有效率均為91.2%（31/34），且均無死亡病例。 結論：大劑量地塞米松治療結核性腦膜炎療效確切，更有效降低腦脊液壓力及其蛋白含量，安全性好。

【關鍵詞】 DXM；TBM；療效；劑量

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0236-01

TBM是一種發生于腦膜及脊膜的非化膿性炎性疾病，通常由結核桿菌引起。結核桿菌經過血液散播后于軟腦膜下種植形成結核結節，破潰后進入蛛網膜下腔導致TBM。TBM約占全身性結核病的6%[1]。近年來，隨著肺結核發病率的升高，TBM的發生率也有所增加，且死亡率高達20%[2]，預后差。目前臨床對TBM患者常在抗結核治療的基礎上采用激素治療。多年臨床經驗發現，應用較大劑量DXM可能更加迅速地使患者恢復意識和緩解病情。為了探索DXM治療的適宜劑量，我院納入68例TBM患者分別予以不同劑量的DXM治療，對比療效，現報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料 入選我院2010年10月至2012年10月收治的TBM患者68例。入選標準：符合《現代結核病學》TBM診斷標準[3]，且經體檢、腦脊液及CT檢查后確診者；均為初治者。所有患者根據DXM應用劑量不同分為兩組各34例。甲組男性19例，女性15例，年齡在18～58歲之間，平均（43.6±5.6）歲，發病至入院時間5～36d，平均（16.2±5.4）d；乙組男性18例，女性16例，年齡在18～60歲之間，平均（43.8±5.7）歲，發病至入院時間8～35d，平均（16.6±5.0）d。患者均表現為不同程度的頭痛、發熱、嘔吐、嗜睡、抽搐、昏迷、頸強和尿潴留等。兩組患者的年齡、性別、發病時間和病情等基線特征大體一致。

1.2方法 所有患者均予以抗結核治療：靜滴或口服0.5g異煙肼，1次/d；空腹口服0.45g利福平，1次/d；口服0.75g比嗪酰胺，2次/d；口服0.75g乙胺丁醇，1次/d；療程為10個月。根據患者腦脊液壓力予以適當20%甘露醇治療，昏迷者鼻飼藥物，采用利尿劑、常規脫水及放腦脊液法予以降顱內壓治療。所有患者在此基礎上靜脈滴注DXM，甲組起始劑量為20mg/d，乙組起始劑量為10mg/d，治療3～4周后逐漸減量，療程為8～12周。檢測治療前及治療后8周時兩組腦脊液壓力和蛋白含量的變化，并比較兩組療效。

1.3判斷和評估標準 在10個月時，采用以下標準評價療效[4]：治愈，臨床癥狀及體征完全消失，未留下任何后遺癥，腦脊液正常；顯效，臨床癥狀及體征明顯好轉，未留下后遺癥、腦脊液正常；好轉：臨床癥狀及體征有所好轉，有后遺癥，腦脊液好轉；無效：臨床癥狀及體征無變化甚至惡化或患者死亡。治愈率是治愈患者數的百分比，有效率是治愈、顯效和好轉患者數的百分比。

1.4統計學處理分析 應用SPSS 17.0統計軟件對結果進行統計分析，計數資料采用百分數表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05則差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦脊液壓力和蛋白含量比較 兩組治療前腦脊液壓力及其蛋白含量大體一致，治療8周后，甲組腦脊液壓力及其蛋白含量均顯著低于乙組，差異均具有統計學意義（均P<0.05），見表1。

3 討論

TBM以腦膜病變最為突出，且常伴有腦實質和脊髓等處的損害，表現為變質、滲出和增殖性改變等。及時治療TBM可全部吸收腦膜滲出性病變，否則病變將慢性經過，以增殖性病變為主，發生粘連、機化和增厚等。當腦脊液通路發生堵塞和積水時，腦及脊髓將會發生軟化和退行性病變，不可逆轉[5]，進而發生腦膜刺激癥，產生顱內壓升高和顱神經損害等癥狀，使腦實質受損，植物神經及脊髓受損。TBM后遺癥發生率也較高，肢體運動障礙占20%～25%，智力障礙占6%，視聽覺障礙占10%[6]。激素具有抗滲處、抗炎癥及防止粘連作用，可迅速改善TBM患者的病理改變。DXM與其它糖皮質激素一樣，可發揮抗炎、抗內毒素及抑制免疫等藥理作用，且具有作用強和起效快的特點，適用于TBM的治療。DXM擴散通過細胞膜后與胞漿內特異性受體結合進入細胞核，與DNA結合后啟動mRNA轉錄，合成各種酶蛋白，從而抑制炎癥細胞的活化、遷移及炎癥介質釋放。

我院通常在早期即開始全身使用激素，所用劑量目標是迅速控制滲出性炎癥，且盡可能減少副反應，鞏固療效，待患者腦壓恢復及癥狀緩解后，逐漸減量。我院多年臨床經驗表明，偶爾大劑量使用DXM治療TBM效果更好，且療程縮短。本研究納入68例TBM患者分別予以起始劑量為20mg和10mg的DXM治療，結果發現，甲組腦脊液壓力及其蛋白含量均顯著低于乙組。提示大劑量DXM早期降低腦脊液壓力及其蛋白含量優于小劑量組。兩組總有效率相同，但甲組治愈率顯著高于乙組，提示大劑量DXM療效更優。綜上所述，大劑量DXM治療TBM療效確切，更有效降低腦脊液壓力及其蛋白含量，安全性好。但筆者認為，DXM對TBM的治療并非劑量越大越好，而應根據患者情況予以發揮其療效的劑量為佳。

參考文獻：

[1] 梁莉，劉麗蓉，樂軍等.結核性腦膜炎患者腦脊液的蛋白質組學研究[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（24）：3863-3866.

[2] 林仕忠，張彥亮，金嘉琳等.結核性腦膜炎患者顱神經損傷的相關因素及轉歸[J].中華傳染病雜志，2013，31（2）：93-96.

[3] 謝惠安，陽國太，林善梓等.現代結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2000：216-218.

[4] 劉國利，戰云飛，吳海良等.腦脊液置換聯合鞘內注藥治療結核性腦膜炎的臨床療效觀察[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（13）：2746-2747.

[5] 王婷，馮國棟，趙雁林等.結核性腦膜炎臨床和實驗室診斷現狀與新進展[J].中華神經科雜志，2013，46（10）：706-709.

[6] 何約明，林一蘋，邱慶南等.腦脊液結核分枝桿菌陽性的結核性腦膜炎32例臨床分析[J].中華傳染病雜志，2012，30（2）：113-115.