重癥中暑15例臨床治療的回顧性分析

【摘 要】目的：回顧性分析重癥中暑的臨床治療經驗。方法：對收入我院綜合監護病房15例重癥中暑患者的臨床治療進行回顧性分析。結果：15例患者中，治愈12例（80%），死亡3例（20%）。結論：對于重癥中暑患者應及早發現，早期采取有效降溫、液體復蘇、重要臟器功能保護、高壓氧治療等綜合治療措施， 改善預后。

【關鍵詞】重癥中暑；治療

【中圖分類號】R594 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0247-01

重癥中暑（Severe heat stoke）是高溫天氣下常見的內科危重癥，國外文獻定義為暴露于高溫高輻射環境（經典型）或強體力勞動（勞累型）條件下，出現中心體溫超過40℃及中樞神經系統功能障礙而引起譫妄、驚厥或者昏迷等癥狀的一種重癥疾病[1]，可分為熱射病（日射病）、熱痙攣、和熱衰竭，熱射病又可分為勞力型和非勞力型。即使得到有效治療，病死率仍高達20%-50%[2]。2013年6-8月上海地區持續高溫，中暑發病率激增，現將今年收入我院綜合監護病房15例重癥中暑患者的臨床治療進行回顧性分析，總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料 15例重癥中暑患者，男性10例，女性5例，年齡24-81歲，平均48.6歲。

1.2臨床表現 所有患者均表現為接診時高熱（體溫>40℃）伴有意識障礙。APACHEⅡ評分平均分值為30.4±2.56，其中伴有休克14例，伴有肢體痙攣、抽搐，嘔吐、大小便失禁13例，呼吸困難14例，多器官功能不全12例，II度燙傷2例，DIC1例，合并類風濕關節炎1例，精神分裂癥1例，腦血管意外3例。所有患者發病到就診時間1小時至6小時。

1.3實驗室檢查 所有患者就診時均出現白細胞計數及中性粒細胞計數升高，均伴有代謝性酸中毒、血電解質紊亂，心肌酶譜升高，凝血常規異常。其中發病時合并肝功能損害14例、合并腎功能損害12例；均有動脈血氣分析結果異常，乳酸：3.45±0.86，堿剩余：—8.5±1.2；降鈣素原：9.3±1.2；白介素：6：162.6±9.82；紅細胞壓積：37.3±2.8%，血小板：54±9.64*109；11例患者頭顱CT提示不同程度腦水腫，其中1例大面積腦水腫（附圖）。

1.4治療方法

1.4.1積極控制體溫 所有患者均立即安排室溫為23-24℃的ICU病房，平臥于恒溫35℃的冰毯，大動脈處冰水冷敷，頭部亞低溫保護，靜脈滴注冰鹽水，采取氯丙嗪、異丙嗪、杜冷丁合用（冬眠Ⅰ號半量 q8h 肌注）以協助降溫并控制抽搐，目標核心體溫（通常測肛溫）在4-6小時內降低至37-38℃。

1.4.2 液體復蘇，維持水電解質平衡 快速建立中心靜脈通道，在中心靜脈壓（CVP）、乳酸、紅細胞壓積、堿剩余四個參考標準指導下予以快速液體復蘇，配合使用冰鹽水輸注，密切關注血電解質變化，若存在頑固性低血壓，及時予以去甲腎上腺素或多巴胺靜脈泵入維持。

1.4.3加強對癥處理 注意患者呼吸道保護，若存在呼吸衰竭，予以面罩加機械通氣輔助呼吸，必要時予以氣管插管加機械輔助通氣，氣管插管一周以上無法脫機者予以氣管切開加機械通氣輔助通氣治療；心肌損傷予以硝酸鹽類藥物擴冠，環磷腺苷、二磷酸果糖、鉀鎂極化液等營養心肌治療；質子泵抑制劑預防應激性潰瘍；加強保肝護腎支持；對于1例早期存在嚴重腦組織水腫患者（附圖），予以頭部亞低溫、甘露醇脫水，早期使用糖皮質激素以保護腦組織；部分出現肌肉抽搐者予以魯米那肌注控制；視凝血功能異常早期予以低分子肝素抗凝治療；一旦發現感染跡象或感染病灶，及時予以抗感染治療；循環穩定后早期開展腸道營養支持。

2 結果

15例重癥中暑患者成功救治12例，死亡3例（1例32歲男性，起病合并DIC；1例62歲男性，合并MODS、AHF；1例56歲女性，合并類風濕性關節炎）。12例成功救治患者中2例遺留輕度神經系統后遺癥，發音緩慢、吐詞欠清晰。

3 討論

3.1中暑是屬于在極端惡劣的天氣條件下致病，發病突然，病情危重兇險，進展迅速，病死率高（20%-70%），隨著患者年齡增大，死亡率增高[3]。若有精神分裂癥、上呼吸道感染、腹瀉、服用利尿劑、肥胖、失眠癥等更易發生重癥中暑[4]，而且臨床救治難度增大。

3.2 中暑的救治分兩步關鍵點：1）及時積極降溫，目標在4-6小時內予以降低核心體溫達標化，國外研究提示冰毯持續降溫的效果強于局部冰敷[5]；2）在液體復蘇的前提下積極保護主要臟器功能。文獻提示單純體溫降低并不能降低主要臟器的功能損傷[6]。

3.3 國外文獻對重癥中暑的研究，結合目前重癥中暑發病特點，腦組織水腫情況在臨床常見，也是造成患者意識障礙的主要原因，同時疾病后期留有后遺癥的可能；我們救治的15例患者中就診時11例頭顱CT提示腦水腫。治療中早期頭部亞低溫保護下，予以甘露醇脫水，糖皮質激素減輕腦細胞水腫，抑制炎癥反應，必要時加用人血白蛋白增強腦組織脫水效果；其中腦水腫嚴重1例早期給予高壓氧治療的介入，高壓氧能增加腦灌注、減輕腦水腫、保護腦細胞、改善缺氧腦細胞的線粒體修復和酶的合成[7，8]，故重癥中暑的腦細胞損傷，早期及時治療是可逆轉的，高壓氧治療越早，遺留后遺癥越輕。成功救治的12例患者中僅2例出院時遺留發音緩慢、吐詞欠清晰。

3.4 重癥中暑病情兇險，進展迅速，加強科普宣傳、改善工作條件、關心易患人群、及時發現、及時綜合救治，可降低病死率。

參考文獻：

[1] 蘇磊，重癥中暑防治回顧與啟示[J]，解放軍醫學雜志.2011；36（09）： 883-885

[2] Miyake Y. [Characteristics of elderly heat illness patients in Japan--analysis from Heatstroke STUDY 2010][J]. Nihon Rinsho. 2013.71（6）：1065-1073.

[3] Kravchenko J， Abernethy AP， Fawzy M， et al. Minimization of heatwave morbidity and mortality[J]. Am J Prev Med. 2013.44（3）：274-282.

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[5] Lee EJ，Lee SW，Park JS，et al.Successful treatment of severe heat stroke with selective therapeutic hypothermia using an automated surface cooling device[J]. Resuscitation. 2013.84（6）：77-78

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