類風濕性血管炎誤診為糖尿病足1例

【文章編號】1004-7484（2014）01-0265-01

類風濕性血管炎是類風濕性關節炎的一個嚴重關節外并發癥，臨床上發病率低。其臨床表現變化多端，容易誤診、漏診。我科近期收治1例，初誤診為糖尿病足，現分析報告如下：

1 病例資料

男，57歲，主因右足趾青紫4天入院。4天前無明顯誘因出現右足趾水泡，并出現青紫。于當地診所按“凍傷”予外用藥治療（具體不詳），效果欠佳，青紫面積繼續擴大，為求進一步診治來我院。發病以來雙下肢關節麻木、關節腫痛。既往類風濕關節炎病史30余年，間斷服用“醋酸潑尼松片”。半月前發現血糖升高，予“瑞格列奈片 1.0mg 三餐前口服”。血糖控制不滿意。查體：體溫37.0℃，脈搏84次/分，呼吸21次/分，血壓160/100mmHg，意識清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛。雙手掌呈天鵝頸畸形，雙膝關節腫脹，雙下肢中度指凹性水腫。右足第一、四、五及右足掌外側緣皮膚青紫，第四趾可見透明水皰，皮溫涼，壓痛明顯。初步診斷：1.糖尿病 糖尿病足 2.類風濕性關節炎

入院后病情繼續惡化，右手食指、中指末端相繼出現青紫。查血常規示WBC23.9*109/L，HGB78g/l，PLT596*109/l。凝血四項、腎功能未見明顯異常。C反應蛋白196.1mg/l，紅細胞沉降率126mm/1h.。糖化血紅蛋白8%。眼底檢查未見明顯糖尿病眼底病變改變。雙手X片示：雙手及雙腕關節符合類風濕性關節炎改變。胸部X片：右胸腔積液。右足X片：右足軟組織略顯腫脹，右足踇趾趾骨形態不整，且趾間關節半脫位。踇趾趾骨遠端可見類圓形低密度灶。雙下肢血管超聲：雙下肢動脈斑點形成，左側大隱靜脈反流伴小腿段擴張，雙小腿肌間靜脈擴張伴血栓形成。電生理檢查：雙腓腸神經感覺神經未見肯定波形，雙脛神經運動神經傳導速度減慢，誘發電位波幅降低，遠端潛伏期延長，雙腓總神經運動神經傳導速度減慢，誘發電位波幅降低。病理：血管壁纖維性壞死。診斷為類風濕性血管炎。給予醋酸潑尼松片 10mg 日三次，雷公藤多甙片 10mg 日三次，環磷酰胺 0.2 隔日一次抗炎抗風濕，予前列地爾注射液擴張血管，低分子量肝素抗凝，甲鈷胺注射液營養神經，燈盞細辛注射液活血化瘀治療后，癥狀明顯好轉，關節腫痛減輕，雙下肢麻木緩解，肢端青紫面積未再擴大。共住院20天出院。最后診斷》1.類風濕性關節炎 類風濕性血管炎 2.糖尿病 隨訪3個月，病情相對穩定。

2 討論

類風濕性血管炎是類風濕性關節炎較為嚴重的關節外病變，多見于病程較長者，發生時處于關節炎活動期，紅細胞沉降率增快，貧血，血小板計數升高，類風濕因子陽性，C反應蛋白升高，其臨床表現多樣化：皮疹，指端壞疽，感覺功能異常、關節腫痛加重等。類風濕性血管炎病因尚不明，目前認為可能與遺傳、感染、內分泌紊亂、營養不良、應激、某些食物及物理因素有關。病理結果為診斷本病金標準。治療上大劑量皮質激素聯合免疫抑制劑，合用抗血小板聚集、抗凝、擴張血管等綜合治療。

糖尿病足是發生于糖尿病患者的，與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。本例擬診為糖尿病足是因為其患有糖尿病史，出現神經病變及足趾水皰、局部缺血性壞死。隨著患者右手食指、中指末端相繼出現青紫現象，尚不能以糖尿病足解釋之。根據患者類風濕關節炎病史，關節畸形，風濕活動期，雙下肢感覺異常，局部組織缺血性壞死，用類風濕性關節炎合并血管炎更能合理解釋。病理結果已證實確為血管炎性改變。采用抗風濕、抗凝、抗血小板聚集等治療后病情得到很好的控制。

通過此病例，我得到的經驗是：作為臨床醫生，臨床思維要寬泛，不要僅僅局限于本科室的常見病，單憑某一癥狀片面下診斷。這就要求我們加強業務學習，拓展知識面，根據病情演變及時修正診療思路。避免漏診、誤診。