結(jié)腸、十二指腸同時(shí)性雙癌一例

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0269-02

多原發(fā)癌又稱重復(fù)癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指同一器官或系統(tǒng)不同部位，同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上原發(fā)癌病灶。其中，又以其出現(xiàn)的時(shí)間不同分為同時(shí)性多原發(fā)癌（synchronous carcinoma，SC）和異時(shí)性多原發(fā)癌（metachronous carcinoma，MC）。原發(fā)性十二指腸癌發(fā)病率較低，占上消化道惡性腫瘤的0.35%左右，但十二指腸占小腸總長(zhǎng)度不到10%，十二指腸癌卻占小腸癌的33%～48%【1】。從這方面來(lái)講，十二指腸較其余小腸更易發(fā)生癌，十二指腸作為第二原發(fā)癌的多原發(fā)癌則為少見(jiàn)。本院近期收治1例結(jié)腸、十二指腸同時(shí)性雙原發(fā)癌，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者男，80歲。于2011年4月19日，因右上腹痛11個(gè)月，嘔吐伴停止排便半個(gè)月入院。患者自11個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性隱痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，無(wú)規(guī)律性疼痛，無(wú)放射性，無(wú)嘔血黑便，無(wú)反酸燒心。未予處理。3個(gè)月前持續(xù)性右上腹疼痛加重，不能緩解，于外院就診，給予耐信腸溶片后癥狀好轉(zhuǎn)，半個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后惡心，無(wú)嘔吐，排便困難，近1周來(lái)停止排便，于我院急診就診，考慮腸梗阻。輔助檢查：①、腹部CT：十二指腸降段壁增厚，符合癌，結(jié)腸肝曲腸壁增厚，癌可能性大，腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，右腎強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，惡性待排，肝臟、雙腎小囊腫可能性大，膽囊結(jié)石。②、胃鏡檢查提示十二指腸降部狹窄，取病理提示中分化腺癌。③、上消化道造影：十二指腸多發(fā)憩室，十二指腸水平段潰瘍，考慮腫瘤可能。

初步診斷：升結(jié)腸癌，十二指腸癌。入院后查結(jié)腸鏡，腸鏡病理示：結(jié)腸肝曲粘膜組織中可見(jiàn)低分化腺癌浸潤(rùn)。于2011年5月5日在全麻下行剖腹探查術(shù)，右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合、胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中探查結(jié)腸肝曲腫物，直徑近6厘米，質(zhì)地硬，已侵透漿膜，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合固定。十二指腸水平段可及直徑約3cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織難以分離。術(shù)中診斷：肝曲結(jié)腸癌，十二指腸癌。考慮系膜根部淋巴結(jié)清除困難，與十二指腸癌粘連，患者年老體弱，決定行右半結(jié)腸切除，胃空腸短路術(shù)。最終切除結(jié)腸腫瘤以遠(yuǎn)15厘米的結(jié)腸、升結(jié)腸及距回盲瓣10厘米之回腸腸管；提起空腸，于距離Triez韌帶30cm處置荷包鉗切斷空腸，近端提起與距離切斷處30cm處行空腸空腸端側(cè)吻合，提起遠(yuǎn)側(cè)斷端與胃后壁行胃空腸吻合。手術(shù)順利，術(shù)后第12天出院。目前狀態(tài)較好，能正常進(jìn)食。

術(shù)后病理：結(jié)腸癌根治切除標(biāo)本：結(jié)腸潰瘍型低分化癌（6cm×5cm），細(xì)胞顯著異型，伴壞死，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，侵及腸壁全層及周圍脂肪組織，上、下切緣未見(jiàn)癌侵犯，腸周淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（9/24），腸系膜系線處淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，免疫組化染色結(jié)果：CK（+），Vimentin（-），CK7（+），CK20（局灶+），CK19（+），CDX2（個(gè)別細(xì)胞+），Villin（+），Hepatocyte-1（-），AFP（-），34βE12（+），p63（-），CK5/6（-），CD10（+），TTF1（-），SPA（-）。

2 討論

MPC的診斷多采用Warren提出的標(biāo)準(zhǔn)，即：①組織學(xué)上每一腫瘤均為惡性；②各個(gè)腫瘤必須獨(dú)立存在；③排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性【2】。MPC多見(jiàn)于同一器官或同一系統(tǒng)（包括相同的對(duì)側(cè)器官），少見(jiàn)于不同系統(tǒng)。本文的病例發(fā)生于不同器官，而臨床癥狀、病理組織學(xué)類型等表現(xiàn)各異，為同一次住院發(fā)現(xiàn)，故屬于同時(shí)性雙癌。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)腸癌合并十二指腸癌者少見(jiàn)報(bào)道，故本文的病歷屬少見(jiàn)的MPC。

多原發(fā)癌的病因現(xiàn)尚不清楚，據(jù)研究可能與家庭遺傳因素、基因缺陷、外源性致癌因子長(zhǎng)期作用及體內(nèi)免疫水平改變和用藥的情況等諸多因素有關(guān)【3】。臨床治療上主要以手術(shù)治療+化（放）療為主。多原發(fā)性癌與癌轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)不同，其主要鑒別是：①發(fā)生在同一器官兩個(gè)以上的原發(fā)性癌，其病灶間組織學(xué)正常，病理類型可相同或不同。發(fā)生于兩個(gè)或兩個(gè)以上器官的原發(fā)性癌，其組織學(xué)類型可以各異，而轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)性癌組織學(xué)類型則相同。②新的原發(fā)性癌多是單發(fā)，而轉(zhuǎn)移癌常為多發(fā)性。③原發(fā)性癌發(fā)生在器官的實(shí)質(zhì)中，而轉(zhuǎn)移癌多發(fā)生在該器官的周圍組織或引流方向的淋巴結(jié)中。④復(fù)發(fā)癌常發(fā)生在首發(fā)癌的部位，術(shù)后新的原發(fā)癌常發(fā)生在另外的部位【4】。雙原發(fā)癌有可能通過(guò)手術(shù)而得到根治，有別于轉(zhuǎn)移癌。因此，雙原發(fā)癌的治療和預(yù)后不同于復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移癌，這一點(diǎn)在臨床上應(yīng)引起注意和重視。無(wú)論是SC還是MC，其治療原則應(yīng)爭(zhēng)取對(duì)病變行根治切除和再手術(shù)治療。多原發(fā)癌無(wú)固定術(shù)式，應(yīng)根據(jù)病變部位及臨床分期來(lái)選擇合理術(shù)式。癌灶切除范圍及淋巴結(jié)廓清同一般單發(fā)癌，其預(yù)后不比單發(fā)癌差。有筆者認(rèn)為，對(duì)SC定為6個(gè)月以內(nèi)似感不妥。因粘膜內(nèi)微小癌或原位癌很可能第1次手術(shù)時(shí)就存在隱匿灶未能發(fā)現(xiàn)。隱匿灶多為穩(wěn)定期，發(fā)展緩慢，癌組織一旦突破粘膜肌層，6～10個(gè)月發(fā)展迅速，則由隱匿灶變?yōu)轱@性灶（進(jìn)展期），故SC定為1年以內(nèi)為佳，MC應(yīng)在1年以上【5】。關(guān)于SC和MC在時(shí)間上的定義還有待于進(jìn)一步討論和研究。

參考文獻(xiàn)：

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