51例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者的術后監(jiān)護

【摘 要】目的：探討在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后在監(jiān)護病房（ICU）的管理措施。方法： 對51例接受非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者的臨床資料進行回顧性總結分析。結果：發(fā)現(xiàn)90% 的患者術后8h-12h內(nèi)能早期拔除氣管插管，監(jiān)護48-72小時后，能下床活動，無肺炎、肺不張等并發(fā)癥，全組無圍術期死亡.但10%的患者發(fā)生低心排、心律失常、滲血等經(jīng)積極治療后，效果滿意。結論：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后早期在ICU保持心肌氧供（氧需）的平衡，減少氧耗；保持足夠的心排血量，維持循環(huán)平穩(wěn)；預防心律失常；減少術后滲（出）血是病人得以順利恢復的關鍵。

【關鍵詞】非體外循壞，冠狀動脈旁路移植術，術后監(jiān)護

【中圖分類號】R543.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0283-01

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對寶雞市中心醫(yī)院自2006年12月至2009年12月完成非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術51例患者進行術后進行了嚴密的監(jiān)護，對監(jiān)護記錄做了詳細研究。其中女30例，男21例，年齡4歲-60歲，平均年齡28歲，體重20-68kg，平均體重32 kg。

2 護理措施

2.1心理護理

護理人員要有強烈的責任心和愛心，給予患者情感及心理支持，作好耐心細致的安慰疏導工作，同時與家屬保持良好的溝通關系，取得信任與理解，使患者以積極的心態(tài)接受治療。

2.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

術后均采用同步間歇指令通氣（SIMV），設定呼吸頻率16-18次年/分，潮氣量8-12ml/kg，呼吸比1：2，氧濃度60-80%，呼吸機輔助時間為12-48小時。定時監(jiān)測血氣分析，了解PaO2和PCO2，掌握肺功能，調整呼吸機參數(shù)。適時吸痰，吸痰前后予以100%純氧吸入2-3分鐘并膨肺，吸痰動作輕柔，嚴格無菌操作，每次吸痰不超過15秒，避免時間過長導致缺氧； 持續(xù)給予氣道濕化，防止氣道水分過多丟失使痰液粘稠不易排出。

2.3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

2.3.1維護心功能穩(wěn)定

本組術后給予持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率、心律、血壓及血氧飽和度變化，根據(jù)血液動力學監(jiān)測值和每小時尿量調整血管活性藥物維持心功能。術后38例應用多巴胺增加心肌收縮力， 41例應用硝酸甘油或硝普納擴張血管，減輕心臟后負荷，增加心排量、方法采用微量泵注射泵持續(xù)靜脈注入。

2.3.2監(jiān)測心律失常

術后密切觀察心率和心律改變，檢查心電圖，對異常心律及早識別。定時查血氣分析，糾正電解值紊亂，尤其是糾正高血鉀，使血清鉀維持在4.5-5.5mmoL/L.本組術后發(fā)生房室傳導阻滯5例，遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素0.01-0.05ug/（kg.min）微量泵靜脈注入，3例出現(xiàn)室性早搏，給予利多卡因微量泵靜脈注入，效果良好。

2.3.3及時發(fā)現(xiàn)治療低心排

術后嚴密觀察病情變化，當患者尿量<0.5ml /（kg.h），中心溫度與淺表溫度>60℃，查血氣分析Pa02<60mmhg，并出現(xiàn)血壓下降，心率增快，面色發(fā)紺或蒼白，四肢濕冷等癥狀，考慮出現(xiàn)低心排綜合征.治療保證通氣和氧供，補充血容量，糾正電解質，控制心律失常，使用正性藥物增加心肌收縮力量.本組發(fā)生低心排3例，給予多巴胺2-10ug/（kg.min）和硝普納0.5ug/（kg.min），硝酸甘油5-20ug/（kg.min）持續(xù)微量泵靜脈注入，并延長通氣時間，防止缺氧，經(jīng)過積極治療得以改善。

2.5血糖監(jiān)測

治療中控制血糖與控制感染病重，持續(xù)的高血糖狀態(tài)有利于細菌的生長，對全身許多器官會造成損傷，術后對合并糖尿病患者持續(xù)監(jiān)測血糖并記錄，給予胰島素0.4u/（kg.d）用胰島素泵持續(xù)注入，根據(jù)監(jiān)測值及時調整胰島素劑量，控制空腹血糖<8mmL/L餐后血糖<11mmoL/L，并堅持糖尿病飲食。本組患者術后血糖控制滿意。

2.6營養(yǎng)支持

術后雖然心臟血流動力學趨于正常，但手術創(chuàng)傷、發(fā)熱、缺氧、插管帶機等因素增加病人代謝，術后應及早及時給予營養(yǎng)支持，以提高機體抵抗力。本組術后均給予10%脂肪乳，日須量1-2g/kg；復方氨基酸。對不能拔管的患者，腸鳴音恢復后給予鼻飼飲食，拔管后指導進食高蛋白，易消化飲食。

3 結果

本組51例患者采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術，術后臨床癥狀明顯改善，機械通氣時間8-12小時，平均時間10小時，監(jiān)護時間48-96小時，平均時間56小時，41患者術后8h內(nèi)能早期拔除氣管插管術無肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，其中發(fā)生心律失常6例，低心排2例，滲血2例，經(jīng)積極抗心律失常、強心開胸止血治療后，效果滿意，全組無圍術期死亡.

4 討論

早期CABG術中應用大劑量芬太尼麻醉，雖然術中麻醉效果理想，但手術后恢復慢，對呼吸和循環(huán)的抑制作用明顯。有報道認為冠狀動脈旁路移植術取得進展的最重要的因素是心肌保護技術的發(fā)展，主要包括順行灌注、逆行灌注及冷血、溫血停跳液的應用，使手術時間大大縮短，因此ECC中不需要把體溫降得很低【1】。術中應用平衡超慮技術不但可以慮除ECC中的炎癥因子，還可以糾正水和電解質失衡，減輕組織水腫，降低心臟前負荷。升主動脈開放后，如果心功能較差，在停機前應安放心外膜起搏器，靜脈泵注多巴胺等正性肌力藥物輔助支持，并適當延長后并行時間。對于術前心功能甚差者，可以在停機前放置IABP輔助左心功能，操作簡便，效果滿意【2】。

術后監(jiān)護是治療冠狀動脈旁路移植術患者術后順利恢復和降低術后病死率的重要環(huán)節(jié)。術后保持氧的供需平衡、水電解質平衡及酸堿平衡是非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后監(jiān)護治療必須遵循的原則。其中尤以保持機體氧的供需平衡最重要【3】。本組全部采用經(jīng)Swan-Ganz導管監(jiān)測血流動力學及氧效應指標，使術后并發(fā)癥的早期正確診斷、及時治療以及評估治療的反應有了可靠依據(jù)。為了保證滿意的氧釋放量和氧耗量，術后應保持血容量平衡，糾正失血使HCT>0.30，糾正低心排血量，保持呼吸道通暢及充分鎮(zhèn)靜、止痛。一般使心率介于60～90次/分，動脈收縮壓介于12.7～16.7kPa，肺動脈收縮壓介于3.3～4.0kPa，中心靜脈壓介于1.1～1.6kPa，經(jīng)皮氧飽和度介于95%～100%。在監(jiān)護治療中，應認識術后協(xié)助患者有效咳痰的重要性，對于糖尿病患者應使血糖控制在5.60～6.72mmol/L之間，胰島素一般持續(xù)泵入，患者血糖值（mmol/L）除以8.3為每小時持續(xù)泵入胰島素的單位數(shù)。

CABG術中建立體外循環(huán)需要經(jīng)主動脈和右房插管，并用阻斷鉗橫行夾閉升主動脈，可以使主動脈壁的粥樣瘢塊脫落【4】。同時ECC過程中也會有微小的氣體栓子和血栓形成，這些都是引起術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因。另外，ECC中低灌注壓力，也會造成術后神經(jīng)功能損傷。ECC中維持平均灌注壓 >60 mm Hg，能有效的保證腦及全身主要臟器的供氧。經(jīng)顱多普勒證實，ECC使CABG的腦梗塞發(fā)生率明顯高于OPCAB，術后神經(jīng)系統(tǒng)功能損害明顯增多。因為OPCAB沒有ECC的參與，所以手術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

總之，OPCAB能夠避免ECC及其所致的術中和術后全身炎性反應，縮短了術后呼吸機輔助時間和ICU停留時間，降低了術后早期并發(fā)癥發(fā)生率。對于現(xiàn)行off-pump和on-pump兩種手術方式，在麻醉方法和藥物選擇上，均宜選用短效的和對肝腎功能影響小的麻醉藥，并恰當選擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及肌松藥的用量，以滿足術后早清醒、早拔管的需求，這也是近年來心臟外科麻醉取得的重要進展之一【5】。另外，麻醉醫(yī)師對患者和手術過程的全面了解，與手術者的密切溝通協(xié)作，對維持術中血流動力學平穩(wěn)，保證手術的成功具有不可忽視的作用。

參考文獻：

[1] 胡盛壽 黃方炯.冠心病外科治療學[M].北京：科學出版社醫(yī)學分社，2003.536-548.

[2] 萬峰 王京生.現(xiàn)代冠心病外科治療學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003.676-678.

[3] 閻恒宇 谷春久 耿樹剛.冠狀動脈旁路移植術對冠心病的近期治療效果[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2003，20（2）：74.

[4] 魏波 劉迎龍 于存濤 常勇男 李春花.肺動脈灌注低溫保護液減輕體外循環(huán)肺內(nèi)炎性反應[J].中華胸心血管外科雜志，2004.5.

[5] 趙強 王一青 夏利民.微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術51例報告[C].小切口與心臟外科暨心臟跳動中心內(nèi)直視手術學術會議文集[C].，2000.5.