150份危重患者護理記錄單存在問題分析與對策

【摘 要】目的：通過對150份危重患者護理記錄單存在問題的分析，探討改進方法及對策。方法：根據(jù)河南省《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范》、及我院《護理病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 》對150份危重患者護理記錄進行終末質(zhì)量檢查，對查出的問題進行分析，采取相應(yīng)的對策。結(jié)果：有效地提高了危重患者護理文書的書寫質(zhì)量，進一步規(guī)范了危重患者的護理記錄。結(jié)論：護理管理者要重視和加強危重患者護理記錄的質(zhì)控，注重?？茦I(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，加強護理記錄的書寫與培訓(xùn)，以提高護理文書書寫質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】危重患者；護理記錄；問題；對策

【中圖分類號】R472 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0286-02

危重患者護理記錄是護理人員對病危、病重患者住院期間護理過程的客觀真實記錄[1]，其書寫質(zhì)量是衡量護理文書質(zhì)量的重要資料，也是最有可能涉及醫(yī)患糾紛隱患的部分[2]?，F(xiàn)將2012年11月—2013年8月病案中150份危重患者護理記錄單存在問題的原因分析及對策報告如下。

1資料與方法

資料來源于2012年11月—2013年8月病案中150份危重患者護理記錄單，依據(jù)河南省《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》、2011年《醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范》及我院護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法。

2 結(jié)果

病案中危重患者護理記錄單書寫有問題共計146份，主要問題大致有6大類。

3討論

3.1存在的主要問題

3.1.1字跡潦草、任意涂改、涂刮，診斷簡寫或診斷前后書寫錯誤，修正診斷后未記錄改正。如：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”簡寫為“冠心病”；“一氧化碳中毒”簡寫為“CO中毒”；診斷為“急性腦栓塞”而護理單中錯記為“急性腦梗塞”。

3.1.2入院時病情評估不全面，如腦血管患者“口角向右歪斜、伸舌不配合、淺感覺減退、左側(cè)肢體活動受限”無記錄。

3.1.3醫(yī)護記錄不一致，如醫(yī)生記錄“口唇輕度紫紺”，護理記錄“口唇紫紺”；醫(yī)生記錄“患者為嗜睡狀”，護理記錄“患者為淺昏迷狀”；醫(yī)囑“臥床休息”，護理記錄“絕對臥床休息”。

3.1.4醫(yī)護搶救記錄不符，病情發(fā)生變化時護士未及時記錄，入院時醫(yī)師有搶救記錄而護理單無記錄，如：“急性腦出血患者入院時給予搶救，立即采取脫水降顱壓、留置導(dǎo)尿、重癥監(jiān)護”等措施護理單無記錄；醫(yī)師記錄“患者頭暈，調(diào)整硝酸甘油滴數(shù)，癥狀緩解”，護理單無記錄。

3.1.5護理單前后記錄自相矛盾，如前面記錄為 “神志清、口角向右歪斜”，后面記錄為“神志不清、口角向左歪斜”。

3.1.6病情發(fā)生變化時未采取護理措施或采取護理措施后無效果評價，如“血壓208∕113mmHg、215∕107mmHg”未采取護理措施，“咳嗽后氣喘給予沙丁胺醇?xì)忪F劑后”，無“用藥效果”記錄。

3.2原因分析

3.2.1 150份危重患者護理記錄單存在問題的主要原因是：護士法律意識淡薄，自我保護意識不強，對危重護理記錄的重要性認(rèn)識不夠。

3.2.2護士責(zé)任心不強，工作粗心大意，馬虎應(yīng)付，個別護士對工作缺乏責(zé)任感，書寫護理記錄單時不專心、不認(rèn)真，導(dǎo)致錯寫、漏寫或少寫。

3.2.3醫(yī)護溝通、協(xié)調(diào)不到位，醫(yī)生和護士對事物的判斷不一致，對同一問題有不同的理解，如果不及時溝通很容易造成記錄不一致。

3.2.4管理者對護理文書書寫的質(zhì)量重視不到位，尤其是如今以表格護理文書書寫為主，不重視病危護理文書書寫各個環(huán)節(jié)的監(jiān)控，臨床工作中重操作輕書寫，對于錯記、漏記或記錄不全的現(xiàn)象未及時糾正。

3.2.5缺乏經(jīng)驗及?？浦R，部分年輕護士工作經(jīng)驗少，?？谱o理知識不足，護理文書書寫能力差，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄患者的病情變化、治療及護理等。

3.3對策

3.3.1護士應(yīng)加強相關(guān)的法律法規(guī)、診療護理常規(guī)、護理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并落實在工作中。讓每一位護士認(rèn)識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，加強自我保護意識，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者情況，確保護理記錄的法律效力[3]。

3.3.2加強醫(yī)、護、患溝通，避免醫(yī)護記錄不符，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，要主動與醫(yī)生核實，避免因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中，信息來源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護記錄不符，同時護士要深入病房，多與患者溝通，客觀真實的收集資料，才能做到記錄準(zhǔn)確、真實[4]。

3.3.3加強護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，護理管理者要以網(wǎng)絡(luò)、講課、外出進修等多種形式對護士進行培訓(xùn)，加強?？浦R學(xué)習(xí)，提高護理文書書寫質(zhì)量，對護理文書書寫存在的問題要及時進行討論分析、積極采取整改措施。

3.3.4護理部、護士長、科室質(zhì)控小組要經(jīng)常對護理文書書寫進行檢查督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改。護理記錄不能自相矛盾，要遵循客觀事實的原則，不能主觀臆斷，做到前后呼應(yīng)，確保記錄連續(xù)性、時效性。

參考文獻：

[1] 河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范.豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號

[2] 閆素芝，蔣建芳，許碩葵.484份死亡病案中危重患者護理記錄缺陷分析與對策[J].中國病案，2013，14（8）：10-11.

[3] 張紅紅，鐘銀珍.468份護理記錄單中存在問題分析與對策[J].護理實踐與研究，2005，2（5）：44-45.

[4] 蘇鳳英，護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31（4）：730-731.