56例小兒結核病誤診誤治原因分析

【摘 要】目的：分析小兒結核病誤診誤治原因。方法：將2003～2013在其他醫院或門診誤診、最后確診為小兒結核病的兒童56例，在疾病分類、誤診時間、臨床表現、輔助檢查等逐一進行分析。結果：結核病的發病率有逐年上升的趨勢，誤診、誤治情況時有發生。結論：結核病病人治療過程中，對每一個病人在密切觀察療效的同時需積極除外其他疾病，減少誤診，以免延誤病情。

【關鍵詞】小兒結核?。唤Y核桿菌；感染性疾病

【中圖分類號】R52 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0291-01

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個臟器均可累及，但以肺結核最見。近年來，結核病的發病率有逐年上升的趨勢，誤診、誤治情況時有發生，現就2003～2013在其他 醫院或門診誤診為其他疾病的病例56人進行原因分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例中男37例，女19例，年齡：1月～14歲，其中<1歲8例，1～3歲19例，～6歲14例，～14歲15例，診斷根據臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查及結核菌素（PPD）試驗結果，各項資料綜合分析，并經抗結核治療有效、符合結核演變過程，56例中接種卡介苗者42例（占75%），詢問有明確結核接觸史者20例（占35.7%）。

1.2 誤診疾?。?6例中原發性肺結核15例，急性栗粒性肺結核10例，結核性腦膜炎5例，結核性腦膜炎10例，腹腔結核3例，中耳結核2例，結核性腦膜炎11例。誤診疾病分別為：肺炎25例，化膿性腦膜炎5例，病毒性腦膜炎6例，上呼吸道感染5例，中耳炎2例，腸痙攣2例，肺膿腫3例，支氣管異物2例，毛細支氣管炎、敗血病、傷寒、淋巴瘤、腸梗阻、新生兒肺炎各1例。

1.3誤診時間：5～9天2例，10～15天22例，16～30天20例，31～60天8例，61～90天4例。

1.4 臨床表現：56例中發熱46例，其中高熱18例，不規則發熱12例，低熱16例，發熱伴咳嗽23例，伴抽搐7例，其它并發癥有胸痛、腹痛、納差、喘息等見表（Ⅰ）；肺部濕啰音25例，腦膜刺激癥陽性6例。

1.5 輔助檢查：（1）PPD試驗：56例做了結核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮內試驗，其中PPD（-）者13例（占23.2%），PPD（+）者6例（占10.7%），PPD（++）者20例（占35.6%），PPD（+++）或PPD（++++）者17例（占30.5%），

（2）X線檢查：56例胸部X線攝片41例，表現為：胸腔積液6例，原發綜合癥7例，急性栗粒性肺結核10例，肺門淋巴結腫大13例，有局部鈣化灶5例。

（3）病原學檢查：34例患兒分別做了腦積液、胸腔積液涂片及痰液中找抗酸桿菌。腦積液PCR-Tb-DNA陽性率21.8%（3/14），查結核桿菌陽性率14.3%（2/14）；胸腔積液PCR-Tb-DNA陽性率33%（2/6），查結核桿菌陽性率16.6%（1/6）；痰菌PCR-Tb-DNA陽性率6%（2/33）

2 討論

2.1 胸腔內結核誤診原因分析

胸腔內結核：包括肺、咽、心包等結核，小兒時期結核病感染常侵犯肺部[1]，原發性肺結核最常誤診為肺炎，誤診的原因是不了解其臨床表現和影像學特點。15例原發性肺結核誤診為肺炎的有9例，患兒均有發熱伴咳嗽，多數起病緩慢，發熱為低熱，體溫在37.5～38.5℃之間，咳嗽多為輕咳，肺部體癥少。小兒結核病常累及淋巴系統，胸X線片最具特征性異常改變?？v膈或淋巴結腫大本組2例，患兒因陣發性、痙攣性咳嗽，肺部聽診呼吸音不對稱，肺部透視見縱膈擺動而誤診為支氣管異物。另有1歲2個月患兒，因反復咳嗽、氣喘1月余而肺部可聞及哮鳴音，胸X線示右上肺有絮狀影被誤診為毛細支氣管炎，經平喘治療無效，PPD呈強陽性，給予抗結核治療，咳嗽、氣喘癥狀才得以緩解。

2.2胸腔外結核誤診原因分析

小兒原發性肺結核易引起血源性、淋巴源性播散而引起肺外結核，以結核性腦膜炎、胸腔積液及周圍淋巴系統多見，常被其他系統癥狀所掩蓋而誤診。結核性腦膜炎是肺外結核中最嚴重的類型，患兒以發熱為主，神經系統癥狀輕微，僅表現為哭鬧、反應差、睡眠不安等，不及時進行腦脊液檢查易被誤診。

本資料中，4例結核性腦膜炎出現癥狀而就診的2周內沒有及時做腦脊液穿刺而誤診，有5例因高熱或以驚厥為首發癥狀，體征不明顯，腦脊液改變不明顯，血常規中有血細胞總數高而誤診為化膿性腦膜炎。我們在臨床中對小嬰兒原發性肺結核、栗粒性肺結核應均常規行腰穿檢查腦脊液腺苷脫氫酶活性測定，此方法簡單易行，敏感性高，可作為協助性的診斷 [2]。

2.3 減少誤診應注意幾點

（1）提高小兒結核病的警惕性，認清其多樣性的臨床表現。（2）詳細詢問病史及結核病接觸史，對疑有結核病的病兒近親常規進行拍片。（3）重視結核菌素試驗的診斷意義，疑有結核而初試PPD陰性者應在3～4周后重做PPD。（4）對肺門和縱膈淋巴結有胸片疑議者進一步做胸部CT。（5）及時給予試驗性抗結核治療，在密切觀察療效的同時積極除外其他疾病，盡量避免誤診誤治，以免延誤病情。

參考文獻：

[1] 寧壽葆.現代實用兒科學[M].上海：上海復旦大學出版社，2001.451

[2] 胡亞美，江戴芳，諸福棠.實用兒科學[M].第7版，北京：北京人民衛生出版社，2002.995