PFNA閉合復位內固定治療股骨粗隆間骨折48例分析

【摘 要】目的：探討PFNA治療老年股骨轉子間骨折的療效。方法：采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折48例，觀察骨折愈合與功能恢復情況。結果：術后對這48例患者進行隨訪4～16個月，這48例患者的骨折全部愈合。本組無內固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、髖內翻及股骨骨折發生。按Harris髖關節功能評分，優32例，良10例，中5例，差1例，優良率88.1%。結論：應用PFNA來治療股骨粗隆間骨折具有固定確實，創傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發癥少等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折骨質疏松PFNA

【文章編號】1004-7484（2014）01-0297-02

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折，多伴有骨質疏松。保守治療易引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，死亡率較高，占15-20%，目前多主張手術治療。我院自2010年1月至2013年5月間采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折，取得了良好的療效。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共48例，其中男15例，女33例；年齡65～95歲，平均74.5歲。根據Evans股骨轉子間骨折分型標準進行分析，Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，ⅢA型16例，ⅢB型3例，Ⅳ型2例，逆轉子型2例。

1.2 治療方法

患者入院后即行脛骨結節牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內科合并癥，病情穩定且排除手術禁忌證后行手術治療。采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉32例，全麻10例。患者置于手術床上，牽引閉合復位，C型臂X線機透視復位成功（骨折對位、頸干角、肢體長度滿意）后，維持對位，取股骨轉子上方3-5cm切口，用三棱錐（骨質疏松者應用導針開口）自大粗隆頂點處或觸及大轉子尖內側0.5cm處為進針點開口，用彈性鉆擴大轉子入口擴髓至17mm，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內，深度合適后調整瞄準器的前傾角約10～15°，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內擰入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘，取下定位器，擰入主釘近端螺帽，再次透視無誤后，閉合切口。因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。

1.3術后處理：術后常規應用抗菌藥物3-5天。術后第1天開始股四頭肌收縮功能鍛煉及踝泵訓練，術后第二天開始進行膝關節屈伸功能鍛煉。術后常規積極預防血栓治療，同時繼續治療合并癥，24h疼痛緩解后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節的主被動活動，CPM機每日功能鍛煉1-2次，每次30分鐘，術后兩周拆線，不負重下地活動。術后頭四個月每月門診復查X-ray，以后每3月復查一次。根據X-ray，骨折開始愈合時部分負重，骨折完全愈合后完全負重。骨質疏松患者延緩下地、負重時間（住院期間可應用密蓋息或中草藥治療骨質疏松）。

2 結果

本組48例，手術時間40～110分鐘，出血90～350ml，平均180ml，無圍手術期死亡，9例術后給予輸血治療，輸紅細胞懸液2u—4u。術后隨訪4～16個月，48例骨折達臨床愈合，愈合時間為12～16周，平均14周。參照Harris髖關節功能評價：總優良率為88.1%。，無感染，無股骨頭切割，無股骨干骨折，無髖內翻畸形，無下肢靜脈血栓等并發癥。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的特點

股骨轉子間骨折是老年人常見損傷，治療方法有傳統的牽引治療及手術治療。傳統的臥床牽引治療易引起多種嚴重的并發癥，如墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等，有較高的死亡率和畸形率。目前臨床上傾向于對無明顯手術禁忌癥的病人應盡早行手術治療。迅速控制并存疾病的惡化和有效預防臥床并發癥的發生是高齡股骨轉子間骨折治療成功的關鍵，術前時間越短，死亡率越低[1]。

股骨轉子間骨折的治療的關鍵是降低死亡率和減少髖內翻畸形[2]。減少高齡股骨轉子間骨折患者的并發癥、提高其生存率及生活質量一直是臨床醫生努力的目標[3]，因此，在無嚴重的心腦血管疾病的情況下，轉子間骨折均應積極手術治療。

手術治療的目的是使骨折復位，并取得穩定的內固定，使患者早期下床活動，減少并發癥，恢復或接近傷前功能水平，提高老年人的生活質量。

股骨轉子間骨折好發于高齡人群，其根本原因是存在不同程度的骨質疏松、骨質量減低、骨的微結構的破壞，骨強度下降。且老年性股骨轉子間骨折多屬不穩定性骨折，常合并多種慢性內科疾患，耐受能力差。因此老年性股骨轉子間骨折的特點要求內固定較堅強，有較高的穩定性和較強的把持力，術后能早期功能鍛煉。同時要求手術創傷小、出血少、易于耐受。

3.2 股骨轉子間骨折的內固定選擇

目前臨床常用的治療股骨轉子間骨折的手術方法可分為髓外固定和髓內固定兩種。髓外固定以動力髖螺釘（DHS）為代表，其通過較粗的股骨頸內的拉力螺釘和帶套筒的側方鋼板，將股骨頭頸與股骨干固定為一體，具有滑動加壓雙重功能，其特點是結構牢固。在骨折愈合過程中，斷端間的骨質吸收及髖臼壓力使骨折兩端間產生持續動態軸向滑動加壓作用，刺激骨折斷面促進骨折的愈合。但DHS固定是髓外固定，手術創傷較大，力臂較長，彎距也較大，易出現應力集中，抗旋轉能力差。如果內側骨皮質有缺損，則易引起內側皮質壓縮、拉力釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板螺釘斷裂等并發癥，導致髖內翻，患肢縮短等并發癥。

由于股骨近端的解剖和生物力學特點，其要求內固定必須有抗內翻與防止近端骨折塊旋轉的兩種功能。髓內固定與髓外固定相比位置內移，彎距小，較多的分擔股骨頸內側皮質負荷。抗剪切能力強，穩定性更高。在不穩定性骨折中更具優勢。PFNA是在PFN的基礎上由AO公司開發出的一種新型、特殊的內固定系統。其治療目的主要是針對股骨近端骨折中嚴重骨質疏松的患者，對不穩定性股骨近端骨折優勢更加明顯。它利用近端鎖釘的螺旋刀片同時完成股骨近端骨折的抗旋轉及穩定支撐。李山珠等[4]研究發現PFNA系統固定Evans-Jensen IIb型股骨轉子間骨折比DHS系統具有明顯優勢，伴有較大范圍股骨小轉子骨折的股骨轉子間骨折采用PFNA系統內固定更加可靠。PFNA較其他的髓內固定系統有其自身的優點：（1）髓內釘近端直徑為17mm，頂端以下11cm處有6°外翻角，與股骨近端的解剖形態相符合，通常股骨遠端不需擴髓便可由大轉子頂部插入。（2）螺旋刀片施通過尾部敲擊時前方刀片緩慢旋轉逐漸進入到股骨頸及股骨頭內，通過其刀片寬大的接觸面內芯和逐漸增加的芯直徑提供了最大程度的周圍骨質填壓，即便是在骨質疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力。與傳統螺釘相比，PFNA的骨量丟失更少。PFNA單一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋轉和穩定支撐，螺旋刀片植入完成后通過鎖死操作后，螺旋刀片部分不能旋轉，通過螺旋刀片近端輕度的橢圓形截面與主釘近端相匹配的截面達到抗旋轉穩定性。（3）遠端鎖釘與主釘遠端距離較長，遠端設計成屈曲減壓凹槽，避免了應力集中，降低了股骨骨折的發生率。（4）遠端一個鎖定孔即可選擇靜態或動態交鎖。（5）對于長型PFNA也可以二期動態化鎖定。（5）PFNA是改進的股骨近端髓內固定系統，在繼承了原有PFN優點的同時，使操作更簡單，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內兩枚螺釘固定，并且螺旋刀片在敲擊進入骨質時，采取自旋的方法，對骨質起填壓作用，骨量得到保留，刀片具有寬大的表面積，尤其適用于老年骨質疏松患者，并且PFNA完成刀片鎖定后，不易松動退出，它的自鎖加壓設計，不僅能有效控制刀片及股骨頭旋轉，并且能夠使骨折間隙進一步復位，可以減少骨折不愈合及畸形愈合可能，進而能夠降低內固定斷裂、切割股骨頭等現象。并且PFNA較長的尖端及可屈性凹槽設計，避免了局部應力集中，PFNA主釘的空心設計和6°外翻角設計使主釘插入更順利，遠端鎖定孔可選擇靜態或動態鎖定，術后可早期負重。

3.3 PFNA手術注意事項

（1）完善術前準備，積極糾正老年人常見內科合并癥，盡早手術，（2）術前仔細閱X線片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘的長短、粗細。（3）術前骨折閉合復位是手術成功的基礎，借助C型臂透視了解骨折復位情況，正側位透視必須滿意。（4）股骨近端開口處應位于大轉子頂點內側0.5cm，過于偏內易造成主釘插入困難及骨折再移位，過于偏外可造成大轉子劈裂。主釘插入時避免暴力錘擊，必要時可適當采用近端直徑較細PFNA，以獲得術中操作的相對安全。（5）股骨近端擴髓要充分，否則插入主釘時易引起斷端分離并防止劈裂。（6）螺旋刀片的放置在正位X線片應位于股骨頸中下1/3，側位片位于股骨頸中間，螺旋刀片尖位于股骨頭下0.5～1.0cm。（7）股骨小轉子骨折移位不必強行復位固定。因為髖關節的負荷通過髓內釘傳導，而不是經過股骨內側的小轉子。（8）術后術后積極防治下肢深靜脈血栓，尤其是老年患者。（9）應根據骨折類型、穩定性、骨質疏松程度和術中情況，決定下床部分負重的時間。（10）術后髖、膝關節功能鍛煉，避免關節僵硬，術后疼痛緩解即進行股四頭肌鍛煉。

4 小結

總之，PFNA是一種安全有效的治療股骨轉子間骨折的髓內固定系統，該系統定位準確、操作簡便、手術時間短，術后并發癥少，能使患者早期下床活動，避免了長期臥床的并發癥及原有內科疾病的加重。PFNA既符合AO堅強固定的理念，生物力學穩定堅強，可早期下地行走，又體現到了BO和微創外科的精髓，對老年患者伴有骨質疏松的不穩定型股骨轉子間骨折不失是一種理想的治療方法。

參考文獻：

[1] 胥少汀等.實用骨科學（M）.第3版.北京：人民軍醫出版社，2008，708.

[2] 王鵬等.DHS治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2008，5（12）：45-47.

[3] 邱貴興等.骨科手術學.第3版.北京：人民衛生出版社.2005；313

[4] 李山珠等.DHS與PFNA內固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆間骨折的有限元研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（9）：771-774.

[5] 張晟等.股骨近端髓腔三維解剖測量[J].中國臨床解剖學雜志，2010，28（3）：258-261.