頭位難產的識別與干預

【摘 要】目的：探討如何早期識別頭位難產傾向，及時做出判斷，合理干預，保證母嬰平安。方法：回顧2012年6月—2013年5月一年間498例頭位難產的原因、臨床表現及處理。結果：在孕期進行營養指導，避免胎兒過大、胎頭過硬；臨產后可加強分娩指導；讓孕婦消除的分娩的恐懼及誤區；行導樂分娩，讓家屬全程陪伴。均可減少難產的發生機會。結論：頭位難產是產科常見而又最難診斷的問題，是在臨床醫護人員嚴密觀察產程后得出的判斷；正確處理胎頭位置與產力兩個可變因素，可使難產變為順產，同時可降低剖宮產率及圍生期母兒并發癥及死亡率。

【關鍵詞】頭位；難產；原因；識別；干預

【中圖分類號】R714.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0308-01

頭位難產即以頭為先露的難產。分娩能否順利完成，取決于產力、產道、胎兒及產婦心理精神因素。這幾個因素任何一個或幾個異常都可能影響產程順利進行，它們即互相影響又互為因果。如果在產程中能及早發現，及時干預，可促使產程順利進行，保證母兒平安，這是作為產科醫師的必備的基本技能。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2012年6月—2013年5月一年間共分娩2263例，發生頭位難產498例。發生率22.01﹪。比相關文獻報告高。初產婦321例，經產婦77例。孕周37-42W+3，產婦年齡18-42歲。

1.2頭位難產發生的原因 從分娩的因素進行頭位難產的分析.

1.2.1產力因素 子宮收縮的強度及頻率，可以提供預測難產的信息。產力異常可以是原發性的，也可以是產道異常及胎兒異常引起的繼發性的，共130例，占26.10﹪。

1.2.2產道因素 包括骨盆狹窄 畸形骨盆、骨盆傾斜度過大及軟產道異常。共30例，占6﹪.

1.2.3 胎兒因素 胎兒發育異常，包括巨大兒，共98，例占19.67﹪

1.2.4胎頭位置異常為230例，占46.18﹪。多表現為持續性枕橫位、持續性枕后位，多伴有頭盆不稱及宮縮乏力。因骨盆阻礙胎頭旋轉至枕前位。胎頭高直位、枕橫位中的前部均傾、面先露較少見。

1.2.5 精神心理因素 產力異常中有36例為產婦精神過度緊張而引起的宮縮乏力。

1.3頭位難產的臨床表現

1.3.1 胎膜早破 胎膜早破作為頭位難產的重要信號，已越來越受到重視。在我院498例頭位難產的病例中，胎膜早破患者218例，占43.77﹪.在頭盆不稱或因胎頭位置異常使胎頭不能適應骨盆入口平面而使胎頭入盆受阻，胎頭于骨盆之間存在較大空隙，致使羊水由此進入羊膜囊，當宮縮時胎膜不能承受壓力而破裂。

1.3.2 產程圖異常 其中胎頭下降受阻者389例，占78.11﹪.潛伏期延長，>16h，表現為胎頭高浮、胎頭入盆延遲，胎頭下降速度<1cm/h或停滯在遠處，多為宮縮乏力、頭盆不稱、骨盆狹窄、持續性枕橫位、持續性枕后位、宮口擴張延緩、阻滯者125例。活躍期延長或停滯，活躍期初產婦宮口擴張速度<1.2cm/h，經產婦宮口擴張速度<1.5cm/h、宮口停止擴張達2小時，多見于宮縮乏力、頭盆不稱、巨大兒、骨盆異常、宮頸異常等。宮縮乏力多為繼發性宮縮乏力。

1.3.3 胎頭位置異常 是導致頭位難產的重要因素。在產程中，胎頭俯屈良好，以枕下前囟徑通過骨盆，胎頭位置異常常因胎頭仰伸等，在胎頭下降過程中，因胎頭經線增大而使胎頭下降受阻，宮頸擴張延緩、停滯，繼發給誰乏力。在觀察資料中，胎頭位置異常為201例，占40.36﹪。

1.3.4 產婦的表現：過早屏氣、宮頸陰道水腫、排尿困難、煩躁、口干、腸脹氣。尿潴留共80例，占16.06﹪.

1.3.5 胎兒的表現 胎兒宮內窘迫、嚴重胎頭水腫、明顯顱縫重疊有89例，占17.87﹪.

2 干預

避免頭位難產，關鍵做到如下幾個方面。

2.1 預防胎兒過大、胎頭過硬 提倡孕期定時產檢，及早發現、治療糖尿病，進行孕期營養指導，避免營養過度，并適當活動，使胎兒體重控制在合理范圍，約3000g左右，對延期妊娠者考慮適時計劃分娩。

2.2 糾正胎位異常 糾正胎頭位置異常是預防及處理頭位難產的最主要的措施?？稍谠型砥诨蚺R產時行B超檢查胎位，對枕橫位、枕后位都可以利用體勢臥位，糾正胎頭位置異常。及枕左橫位是向右側臥位，枕右橫位時向左側臥位；枕左后位時左側臥位，枕右后位時向右側臥位，利用宮縮的力量及羊水浮力，體位勢能使胎兒枕部轉向前方。

2.3徒手轉動胎頭

2.3.1 徒手轉動胎頭的指針和條件 重新陰道檢查，排除明顯骨盆狹窄，估計胎兒體重<3500g，雙頂徑<95mm，無胎兒宮內窘迫，無顱縫重疊，胎頭無明顯變形及水腫，宮口擴張6—7cm，胎頭大棘下2cm。排空膀胱。

2.3.2徒手轉動胎頭方法 如為枕左橫（后位），將右手深入陰道，右手拇指放在胎頭左側，另外四指放在胎頭右側。與矢狀縫平行，在宮縮間歇時，緊握胎頭，向逆時針方向旋轉胎頭，使胎頭枕骨轉向正前方。如為枕右橫（后位），伸如左手，左手拇指放在胎頭右側，另外四指放在胎頭左側。與矢狀縫平行，在宮縮間歇時，緊握胎頭，向順時針方向旋轉胎頭，使胎頭枕骨轉向正前方。如胎頭嵌如骨盆較深，可上推胎頭，但推的高度不應高于坐骨棘。胎頭轉正后，術者手暫不放松，等下一次宮縮后握胎頭之手感到胎頭在下降并不再回轉時，再慢慢松手。操作時切忌粗暴，動作要輕柔。

2.4 加強產力 產力在難產中占次要因素。但臨床上各種難產不論原因如何，多變現為產力異常，在難產處理中卻占主導因素。故加強產力也是處理難產的重要手段。2.4.1潛伏期，如發現不協調性宮縮乏力，可肌注杜冷丁100mg，產婦休息4小時后多可調整為協調性宮縮。在充分休息后無進展，行陰道檢查，除外頭盆不稱，宮口開大2cm以上者人工破膜，如羊水Ⅲ污染者，可放寬剖宮產指針。如羊水清，則可觀察，半小時無宮縮者靜滴縮宮素5u/L，加強宮縮。從8滴/分開始，專人守候，密切觀察。每15分-30分調整滴速，至10分出現3次宮縮，每次持續40秒，停止縮宮素。如4-6小時無效可剖宮產結束妊娠。

2.4.2活躍期及第二產程延長、停滯：平均宮口開大<1cm/h或持續2小時以上無進展、胎頭下降速度<0.86cm/h或胎頭停留在原處不下降均是產程進展異常。可肌注安定10mg，休息2小時。同時有加速宮口擴張作用。2小時后無進展，應行陰道檢查，如有明顯頭盆不稱如高直后位、前部均傾位、額位及頦后位，如有則行剖宮產。如可排除上述異常，行人工破膜，如宮口開打>2cm/h，可陰道分娩。宮頸水腫者可用阿托品0.5mg+利多卡因10ml宮頸封閉。破膜后觀察半小時，如有胎頭位置異常，可讓產婦向胎背對側側臥、徒手轉動胎頭，靜滴縮宮素加強宮縮。如半小時后無效則行剖宮產。

2.5分娩方式的選擇。

2.5.1經陰道分娩，在排除明顯頭盆不稱后均予以試產。在資料中經休息、加強產力、轉動胎頭、產鉗助產等，使264例經陰道分娩。占53.01﹪。

2.5.2剖宮產 明顯頭盆不稱、胎兒巨大、骨盆異常、產道梗阻、試產失敗者行剖宮產術為234例，占46.98﹪.

3 討論

頭位難產的避免。在孕期進行營養指導，避免胎兒過大、胎頭過硬。臨產后可加強分娩指導，讓孕婦消除的分娩的恐懼及誤區。實行導樂分娩，讓家屬全程陪伴。均可減少難產的發生機會。在頭位難產中，順產及難產是相對的，它受分娩四大因素（產力、產道、胎兒及孕婦精神心理因素）錯綜復雜的關系所影響，在分娩過程中，骨盆和胎兒大小兩個不變因素，而胎頭位置和產力是可變因素，在試產過程中，及時處理這兩個可變因素，讓產婦及家屬積極參與，調整產婦心態，醫護人員以高度的責任心，嚴格、認真、正確的觀察產程，及時發現難產傾向，正確處理胎頭位置異常及各種不同方式加強宮縮，可使難產變為順產，否則，可使順產變為難產。