超聲氣壓彈道碎石術治療上尿路結石梗阻致急性腎功能衰竭108例的研究

【摘 要】目的：探討輸尿管鏡、經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療上尿路結石梗阻致急性腎功能衰竭的療效與護理體會。方法：對108例上尿路結石梗阻致急性腎功能衰竭的患者進行綜合分析。結果：B超、腹部平片（KUB）、CT等檢查明確診斷，采取輸尿管鏡、經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術解除梗阻，全部患者急性腎功能衰竭癥狀消失或明顯減輕，血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）恢復正?；蛎黠@降低。結論：對上尿路結石梗阻致急性腎功能衰竭的患者及早解除梗阻，是挽救腎功能的關鍵。

【關鍵詞】超聲氣壓彈道碎石；上尿路結石；尿路梗阻；急性腎功能衰竭

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0320-02

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組108例，男66例，女42例。年齡17～69歲，平均39歲。雙腎結石12例，雙側輸尿管結石27例，雙腎及雙輸尿管結石21例，一側腎結石另一側輸尿管結石15例，一側腎萎縮另一側輸尿管結石6例，一側腎重度積水另一側輸尿管結石12例，孤立腎輸尿管結石6例，一側腎切除后另側輸尿管結石9例。浮腫、少尿81例，無尿27例，少尿時間3～6d，無尿時間2～3d。血尿素氮（BUN）16.79～55.63mmol/L，肌酐（Cr）253.62～1435.86umol/L。一側腎絞痛者63例，先后兩側出現腎絞痛者24例，另21例無明顯腎絞痛。腹部平片（KUB）提示陽性阻光影者93例；陰性結石15例，經CT檢查提示6例，經輸尿管鏡檢查后發現輸尿管結石9例。腎積水、腎萎縮、孤立腎由B超、CT檢查確定。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備

1.2.1.1一般準備患者術前禁飲食，備皮，靜脈輸液及抗生素預防感染。

1.2.1.2心理護理上尿路結石梗阻致急性腎功能衰竭的患者，往往平時的身體狀況較為健康，突然發生急性腎功能衰竭，病人常有憂慮、恐懼、悲觀等情緒，術后腎功能恢復的情況、結石殘留及復發的可能性等直接影響病人的生活質量，尤為患者所擔憂。針對病人的不同心態，進行心理護理，耐心細致地向病人解釋病情，說明該手術方法的優點，介紹以往成功的手術病例，消除患者緊張、憂慮情緒。

1.2.2 手術要點單側或雙側輸尿管中下段結石行急癥輸尿管鏡碎石取石36例；輸尿管上段結石急癥經皮腎鏡碎石取石15例，逆行置雙J管引流改善腎功后再經皮腎鏡碎石取石24例；腎結石先行逆行置雙J管引流改善腎功，再經皮腎鏡碎石取石31例，逆行置雙J管失敗再經皮腎造瘺引流改善腎功能，二期處理腎結石8例。術后均放置雙J管內引流，于術后4～8周門診行膀胱鏡下取出。

2 結果

本組患者術后3～16d出院，出院時81例Cr、BUN恢復正常，27例明顯降低至Cr≤150umol/L，BUN≤10.0 mmol/L；隨訪30～60d，所有患者Cr、BUN均恢復正常。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科常見病、多發病。從解剖學上，尿石癥分為上尿路結石和下尿路結石，前者包括腎結石和輸尿管結石，后者包括膀胱結石和尿道結石。輸尿管結石又分為上、中、下段輸尿管結石，成人輸尿管長約25～30cm，有不同的分段方法，一般臨床上分為上段（腰段）自UPJ至輸尿管與精索或卵巢血管交叉點，相當于L3橫突水平，中段自L3橫突至髂血管分叉處，盆段自髂血管分叉處至輸尿管開口[1]。上尿路結石尤其輸尿管結石易引起尿路梗阻，損害腎功能，需積極處理。各種原因的急慢性上尿路梗阻均可導致腎功能損害，其中上尿路結石是最重要的病因。急性上尿路梗阻后早期腎臟血流（RBF）呈現特征性的三階段變化[2]：第一階段約3h內腎盂壓力升高，入球小動脈擴張，RBF增加；第二階段為梗阻后5h內，當腎盂壓力進一步升高，出球小動脈出現收縮反應，RBF逐漸下降；第二階段為梗阻5h后腎盂壓力開始下降，此時由于入球小動脈收縮，RBF返回基線且進一步下降。梗阻早期腎臟血流動力學變化可能是由于局部肌原性因素介導的。腎盂壓力的增高及腎素-血管緊張素系統活化使腎臟血流量減少，從而導致腎小球濾過濾的急劇下降，腎小管等滲再吸收等原因引起腎臟功能的改變，IVP表現不顯影或延遲顯影，而及時解除梗阻能使腎功能快速地恢復，關鍵是早期確診、及時處理。一般說來，90%以上為陽性結石，KUB檢查即可確診，而陰性結石首選B超檢查，既能發現伴有聲影的強回聲光團，又能了解積水情況及腎皮質厚度，對下一步治療有指導意義。對輸尿管中段結石，B超檢查效果不佳，可經CT或輸尿管鏡檢查明確診斷。對于腎功能不全的患者，IVP并不能提供較KUB更為有價值的信息[3]，而造影劑的毒性卻相對增加[4]。

治療應以解除梗阻、挽救腎功能為原則?？上刃屑痹\輸尿管逆行插管、引流尿液，待腎功能恢復、病人體質改善后再行進一步治療；插管失敗者，對于輸尿管下段小結石，可試行ESWL治療，但對結石較大、時間過久者不宜采用該法[5]；對于病程短、中毒輕、身體情況好的，在過去一般行開放手術單側或雙側一次性取石術[6]；輸尿管插管失敗而又不能耐受手術者，可行經皮腎穿刺造瘺術[7]。隨著現代腔內泌尿外科的發展，輸尿管鏡、經皮腎鏡碎石術越來越普遍地用于臨床，腔內碎石明顯優于體外碎石[8]，使95%以上的輸尿管結石避免開放手術[9]。而且對于輸尿管中段陰性結石，B超檢查效果不佳、CT又不能確定為結石或是鈣化時，可直接行輸尿管鏡檢查，明確結石后直接行超聲氣壓彈道聯合碎石，術后置入雙J管，解除梗阻，避免RGP給病人造成更大的痛苦和經濟負擔。

中下段輸尿管結石行急癥輸尿管鏡碎石取石術，創傷小，手術成功率高，術后腎功能改善好，中、下段輸尿管結石的成功率一般大于90%，有的可達100%[10]。而上段輸尿管結石的成功率，一般報道均低于中、下段，自73.5%[11]至85.4%[12]不等。上段輸尿管結石可能存在結石下方輸尿管迂曲狹窄等情況，無法置入雙J管或輸尿管導管，無法引流改善腎功能，輸尿管鏡又無法到達結石處碎石解除梗阻，一般需經皮腎鏡手術。但PCNL創傷相對大，治療過程中為保持視野清晰，需要將腎鏡與灌注泵連接進行持續灌流，需利用灌流液的沖洗力將擊碎的結石經工作鞘沖出，加快取石的速度，提高碎石效率[13]。生理狀態下人類的腎盂內壓約為0.98kPa[14]，施行PCNL時灌注液自腎鏡操作孔進入腎盂，可使腎盂內壓明顯增高，可能造成腎功能的進一步損害。曾國華等[15]認為，灌注液的吸收除腎盂內壓高于返流極限外，術中間斷吸收的累積效應也是一個重要因素，灌注液吸收積累到一定限度，產生菌血癥，臨床上表現為術中寒戰及術后高熱。對于梗阻時間短，腎功能損害不是很嚴重、能耐受手術者，可考慮急癥經皮腎鏡碎石取石，特別是近年來超聲氣壓彈道聯合碎石技術的發展，它具有創傷小、一次性碎石成功率高、并發癥少、病人恢復快等優點，明顯優于單純氣壓彈道碎石，結石被擊碎的速度及清除碎石的效率更快[16]。李建興等報道[17]，聯合應用超聲與氣壓彈道碎石技術，可明顯縮短復雜性腎結石的手術時間，即使對部分較大的腎盂結石造成UPJ梗阻的結石也可急診PCNL碎石，解除梗阻，改善腎功能。同時超聲碎石中，不僅有吸附、粉碎作用，而且具有負壓吸引的功能，灌注液可經超聲碎石手柄接負壓吸引吸出，超聲碎石過程中，腎盂可保持低壓狀態，減少灌注液的吸收，對病人的生理影響較小。而對于結石較復雜、腎功能損害重、身體狀況差者，應先引流尿液、改善腎功能，再擇期手術治療，以確保安全。

因此，對上尿路結石梗阻致急性腎功能衰竭的患者，及時、徹底地解除梗阻是挽救腎功能的有效措施。急診行輸尿管逆行插管引流尿液、ESWL、開放手術等均為有效方法，有條件的可行輸尿管鏡、經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術。術前術后的密切護理配合，對于促進患者早日康復、減少并發癥具有重要作用。

?？漆t生給予患者指導治療、飲食指導、跟蹤隨訪。通過兩個月的跟蹤隨訪及復查，本組患者術后3～16d出院時81例Cr、BUN恢復正常，27例明顯降低至Cr≤150umol/L，BUN≤10.0 mmol/L；隨訪30～60d，所有患者Cr、BUN均恢復正常。

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