乳腺癌患者術(shù)后放療后皮膚反應(yīng)護(hù)理研究進(jìn)展

【摘 要】闡述了乳腺癌術(shù)后放療的現(xiàn)狀，介紹了皮膚反應(yīng)的分度，歸納了放療后皮膚反應(yīng)的護(hù)理措施，以期從各方面為患者在臨床上預(yù)防和治療放療引起的皮膚反應(yīng)提供信息，使患者能夠順利完成放療治療。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；放療；皮膚反應(yīng)

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0346-02

乳腺癌在全球范圍內(nèi)是女性常見的惡性腫瘤，術(shù)后放射治療（簡(jiǎn)稱放療）是治療乳腺癌的主要手段之一。放射治療通過放射線殺死癌細(xì)胞，防止癌細(xì)胞向其他組織器官擴(kuò)散，達(dá)到姑息或根治的治療目的。放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷了正常細(xì)胞，引起不同程度的皮膚反應(yīng)，重者可能會(huì)需要中斷放療，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果。因此，如何有效的對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理也逐漸引起了關(guān)注。本文對(duì)乳腺癌患者術(shù)后放療皮膚反應(yīng)護(hù)理方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 放射性皮膚反應(yīng)的定義及病理變化分度：

放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療最常見的副反應(yīng)，多在治療開始后2-3周出現(xiàn)，持續(xù)可至治療結(jié)束后一月[1]。在放療過程中由于電離輻射照射易引起急性放射性皮膚、粘膜損傷， 加之乳腺癌患者皮膚薄、較細(xì)又不易暴露、透氣、易出汗，局部血液供應(yīng)、淋巴回流常較差，因此乳腺癌術(shù)后的皮膚經(jīng)放射線照射后易損性高，甚至可以影響到整個(gè)治療方案的實(shí)施。

皮膚是人體輻射效應(yīng)最早被認(rèn)識(shí)的器官，皮膚放射損傷有一個(gè)潛伏期，潛伏期長(zhǎng)短主要取決于局部皮膚接受的劑量和輻射的品質(zhì)，輻射劑量越大，潛伏期越短。放射性皮膚損傷主要是上皮的生發(fā)層細(xì)胞和真皮及皮下組織的血管叢的損傷。放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)理為細(xì)微血管閉塞、廣泛組織纖維化和直接細(xì)胞損傷， 其中小血管甚至較大的血管內(nèi)膜出現(xiàn)內(nèi)膜炎， 血管閉塞壞死是影響組織后期病理過程的首要因素。

放射性皮膚反應(yīng)按皮膚損傷區(qū)的病理變化分4度。Ⅰ度為照射野局部皮膚潮紅，稱為放射性紅斑反應(yīng)；Ⅱ度局部皮膚干性脫皮、瘙癢； Ⅲ度亦稱濕性放射性皮膚反應(yīng)，照射區(qū)皮膚組織水腫及炎性浸潤(rùn)，出現(xiàn)水泡， 表皮滲液， 表面脫皮； Ⅳ度則發(fā)生急性放射性皮膚潰瘍、糜爛，并有惡臭味[2]。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo)：乳房作為女性的第二性生理特征，女性得了乳腺癌會(huì)受到生命和美感的雙重打擊而產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)、工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[3]。心理問題可降低人體的抗感染能力，也可影響人體免疫系統(tǒng)的功能。發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時(shí)給予疏導(dǎo)和幫助。強(qiáng)調(diào)患者的主觀因素在放射治療過程中的作用，并給予患者很自然的關(guān)心動(dòng)作， 如：蓋被、攙扶等，使患者感到親切和被尊重；注意患者的情緒波動(dòng)，及時(shí)解決放療反應(yīng)帶來的不適癥狀，保證放療計(jì)劃的完成。爭(zhēng)取社會(huì)系統(tǒng)的支持與配合，特別是患者的丈夫。指導(dǎo)患者聽音樂、看電視、打牌下棋及閱讀書報(bào)等，分散患者注意力。進(jìn)而激發(fā)、鼓勵(lì)病人調(diào)動(dòng)一切潛力，改善病人的心理狀態(tài)和行為方式，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心和能力，積極配合，使臨床治療起到事半功倍的作用，能更好地提高患乳腺癌病人的生活質(zhì)量，做生活的強(qiáng)者[4]。

2.1.2 關(guān)于腫瘤及放療知識(shí)的教育： 張新春[5]等采用隨機(jī)問卷調(diào)查方法，以馬斯諾需要層次理論為依據(jù)核心，用自編的住院病人護(hù)理需求調(diào)查表對(duì)乳腺癌放療后的患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查顯示認(rèn)知需求與其他項(xiàng)目相比得分明顯增高。患者渴望了解到關(guān)于治療方法，病情，預(yù)后等信息，具有強(qiáng)烈的認(rèn)知需求。護(hù)士可以提供包括乳腺癌的病因、癥狀、治療方法、乳房重建知識(shí)以及腫瘤的科普知識(shí)。教會(huì)患者對(duì)健側(cè)乳房、腋窩淋巴結(jié)的自查方法，如何鍛煉及保護(hù)患側(cè)手臂的重要性及方法。向患者解釋放療前需作哪些相關(guān)檢查以及目的，放療的目的和注意事項(xiàng)、放療的時(shí)間和療程、放療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預(yù)防或減輕不良反應(yīng)的方法、放療過程中需要患者配合的事項(xiàng)以及放療的預(yù)期效果等， 使患者對(duì)放療有正確認(rèn)識(shí)， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療[6]。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 放療前的皮膚護(hù)理

應(yīng)保持患者的照射視野的皮膚干燥、清潔，對(duì)患者的照射皮膚要做好標(biāo)記，以確保照射的準(zhǔn)確無誤[7]。

2.2.2 放療期間的皮膚護(hù)理

2.2.2.1 一般常規(guī)皮膚護(hù)理

護(hù)理人員要經(jīng)常深入病房，了解患者放療后的局部皮膚反應(yīng)情況。應(yīng)向患者說明保護(hù)照射野皮膚對(duì)預(yù)防放射性皮炎的重要性。如選用全棉柔軟內(nèi)衣，避免粗糙衣物摩擦，建議不穿胸罩，套頭高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服；經(jīng)常修剪指甲，避免用手指或其他物品抓破皮膚；局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性藥品，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等；忌用化妝品外涂，不可貼膠布，放療時(shí)不能帶金屬物品，如手表、鋼筆、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、假牙、鑰匙等，以免增加射線吸收，加重皮膚損傷。囑患者沐浴時(shí)注意保持照射野皮膚界線清楚，切勿洗脫照射野標(biāo)志，照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗或熱水浸浴；稍有模糊時(shí)要找醫(yī)生用專用墨水重新描畫，千萬不要自作主張，自己描或家屬劃，以免造成治療部位失誤或不準(zhǔn)確。同時(shí)，囑患者避免在烈日下日照[8]。

2.2.2.2 放療期間皮膚不良反應(yīng)的護(hù)理

Ⅰ度、Ⅱ度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放射治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，但必須采取保護(hù)性措施，嚴(yán)密觀察局部皮膚反映情況，以防程度加深。Ⅲ度和Ⅳ度患者立即終止放射治療。

Ⅰ度皮膚反應(yīng)：照射野出現(xiàn)紅斑、燒灼感的患者一般不進(jìn)行特殊處理，只是加強(qiáng)皮膚的一般護(hù)理，避免乙醇、碘酒、肥皂、化學(xué)藥品和貼膠布等不良刺激，一段時(shí)間后癥狀自行消退。

Ⅱ度皮膚反應(yīng)：出現(xiàn)干性脫皮時(shí)， 強(qiáng)調(diào)脫皮忌撕拉。如瘙癢難忍時(shí)，應(yīng)分散注意力，只能手掌輕輕拍打，忌用手指搔抓皮膚。給予患者冰片滑石粉、痱子粉、爐甘石洗劑或局部涂抹乳液、乳霜、維生素C 溶液或保濕霜等，以收斂或止癢，減輕皮膚反應(yīng)所引起的干癢及其他不適反應(yīng)[9]。

Ⅲ度皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)水皰，即在水皰下方消毒，用無菌注射器抽出滲液后，在創(chuàng)面上敷無菌凡士林紗布，保護(hù)局部皮膚，在水皰稍微吸收后，即采用暴露創(chuàng)面療法，保持局部皮膚清潔、干燥。可外涂2%龍膽紫，純維生素E滴劑、維生素B12、抗生素及利多卡因混合軟膏涂抹[10]。張麗秋[11]等對(duì)患者生理鹽水250ml加慶大霉素48萬單位加地塞米松20mg混合液紗布浸濕外敷，15-20min/次，1-3次/日。Ⅲ度皮膚反應(yīng)加流量6L/min的氧氣通過75%乙醇過濾后直接吹拂創(chuàng)面及邊緣，對(duì)照組用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，后濕潤(rùn)燙傷膏外敷。經(jīng)χ2 檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，結(jié)果顯示生理鹽水+慶大+地塞米松+局部吹氧治療放射性皮膚反應(yīng)有效。混合液中地塞米松具有降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性減少炎性滲出的作用；慶大霉素為氨基糖甙類抗生素，有良好抗菌作用。乳腺癌治療后Ⅲ級(jí)皮膚損傷的創(chuàng)面組織呈缺氧狀態(tài)，氧氣直接吹于創(chuàng)面及周圍皮膚，可以改善局部組織有氧代謝，加速肉芽組織生長(zhǎng)。乙醇濾過的氧氣大劑量沖擊創(chuàng)面，既擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，又抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面干燥，減少局部分泌物。李翠榮[12]等對(duì)50例乳腺癌患者在早期放療前對(duì)照射野皮膚采取蘆薈汁外涂進(jìn)行預(yù)防，出現(xiàn)皮膚損傷后采用局部高流量吹氧結(jié)合中藥三黃蜜外敷，獲得滿意療效。三黃蜜的制作方法大黃、黃柏、黃芩、苦參各等分，共研成細(xì)末，加入適量蜂蜜和蒸餾水調(diào)成稀糊狀，置于消毒容器內(nèi)備用。三黃蜜組方中大黃、黃柏、黃芩都具有苦寒的共性，具有抗菌消炎、瀉火解毒、清熱燥濕、祛腐生肌之功效，苦參有祛風(fēng)燥濕、止癢收澀的作用。蜂蜜具有解毒、止痛、吸濕的功能，可減輕局部水腫及構(gòu)成粘液屏障，以防止傷口被細(xì)菌侵入及體液?jiǎn)适В龠M(jìn)傷口愈合。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，能有效的緩解疼痛，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面修復(fù)。張凌宇[13]對(duì)10名乳腺癌術(shù)后患者在濕性皮膚反應(yīng)者涂抹復(fù)方魚肝油軟膏，證明有良好的治療效果。

Ⅳ度皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死時(shí)，按外科換藥給予局部換藥，保持皮膚創(chuàng)面清潔干燥，以利于愈合，合并全身感染時(shí)需補(bǔ)液抗炎治療。同時(shí)觀察皮膚是否有異味或不正常分泌物，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。其處理原則主要是保護(hù)創(chuàng)面、減少刺激、防止破潰、增強(qiáng)新生上皮的抵抗力。江繼華[14]使用安普貼治療，使用前必須對(duì)損傷的皮膚進(jìn)行正確的評(píng)估， 如創(chuàng)面的大小、損傷的程度、有無如感染等，有感染者不宜使用。貼前先以生理鹽水擦洗，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，再根據(jù)損傷的程度選擇相應(yīng)類型的安普貼，貼的范圍根據(jù)創(chuàng)面的大小選擇， 周圍予貼可舒加固。

2.2.3 放療后的皮膚護(hù)理

放療結(jié)束后，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，除繼續(xù)給予對(duì)癥處理并指導(dǎo)保護(hù)皮膚的方法外，告知患者放療結(jié)束后1個(gè)月，放射野皮膚就可以恢復(fù)成正常皮膚[15]。照射野標(biāo)記不要急于洗掉，讓其自然消退。照射野內(nèi)皮膚仍需同接受放射線照射時(shí)一樣加以保護(hù)，避免任何外界因素刺激，以免損害皮膚，待皮膚完全恢復(fù)正常后再與其他部位皮膚一樣清洗。由于治療后照射區(qū)皮膚反應(yīng)有一個(gè)緩慢的恢復(fù)過程，應(yīng)囑患者注意照射野皮膚的保護(hù)，避免感染、損傷及物理性刺激，防止風(fēng)吹雨淋、陽光暴曬[16]。

2.3 飲食護(hù)理

加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)飲食知識(shí)的教育。指導(dǎo)患者改變不良的飲食習(xí)慣，如忌吃腌制、燒烤、霉變及辛辣刺激性食物。禁止服用含雌激素的保健品，以免造成雌激素水平增高，影響治療效果。鼓勵(lì)患者多飲水，以增加尿量，促進(jìn)放療后產(chǎn)生的毒素排出體外，減輕放療反應(yīng)[17]。部分患者在放療過程中會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，如惡心、味覺不敏感、食欲下降，而影響進(jìn)食量，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，不利于正常組織修復(fù)，因此要合理調(diào)整飲食，避免單一飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡[18]。首先，患者飲食搭配要遵循高維生素、高蛋白、高熱量，低脂肪，如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮水果、蔬菜等[16]。其次，患者進(jìn)食要以清淡易消化食物為主，忌油膩、辛辣，過冷、過熱，盡量做到味美醇正，使患者易于接受。第三，根據(jù)放療中出現(xiàn)的反應(yīng)進(jìn)行食物調(diào)整，如出現(xiàn)皮膚反應(yīng)時(shí)可多攝入促進(jìn)皮膚，組織修復(fù)的高蛋白食物，足夠的熱量，維生素C、A、B6、B12、鐵、鋅等。

2.4 功能鍛煉

乳腺癌患者術(shù)后由于淋巴回流不暢，引起肢體腫脹，功能障礙，容易發(fā)生皮膚反應(yīng)，影響傷口愈合。囑患者抬高患肢，站立時(shí)手搭肩，臥位時(shí)患肢墊軟枕，高于心臟位置，促進(jìn)患肢靜脈及淋巴回流。并用中醫(yī)拿法為患肢做向心性推拿，每次5～10min，每天3～5次。推拿后測(cè)量手臂周長(zhǎng)，觀察效果[19]。督促患者堅(jiān)持術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉，上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等1-3次/d，30分/次[20]，不可間斷，最大可能的幫助患者將功能受限降到最低。

3 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后有選擇性地給予放射治療，可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命， 是治療乳腺癌的主要手段之一。放療不僅殺傷腫瘤細(xì)胞，還能損傷正常組織，可使放射野毛細(xì)血管發(fā)生反射性擴(kuò)張，淋巴回流障礙，局部形成充血性反應(yīng)，出現(xiàn)紅斑，嚴(yán)重者導(dǎo)致血管損傷和微循環(huán)障礙，即為不同程度的皮膚反應(yīng)。嚴(yán)重的放射性皮膚反應(yīng)又是致使乳腺癌術(shù)后放療中斷或失敗的重要原因。通過對(duì)患者的心理護(hù)理，皮膚護(hù)理，飲食護(hù)理和功能鍛煉，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)及放療相關(guān)知識(shí)，注意飲食搭配，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚愈合，改善因疾病及皮膚反應(yīng)引起的抑郁和焦慮等不良情緒。做好乳腺癌術(shù)后放療患者皮膚護(hù)理， 是使患者順利完成放療計(jì)劃的重要保證，不僅解除了患者的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，順利地完成了放療計(jì)劃，提高療效，還能使患者得到最佳的康復(fù)，改善生活質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)指出要重視放射性Ⅳ度皮膚反應(yīng)的預(yù)防和治療的藥物研究，為臨床提供經(jīng)濟(jì)，方便的方法來進(jìn)行皮膚的護(hù)理是目前有待解決的問題之一。

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