陰式彩超在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中的應用

【摘 要】目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中陰式彩超的應用。方法：選擇子宮肌瘤各120例，陰式超聲術前評價、術中及術后再評價效果。結果：術中發現多個外觀不可視肌瘤，術后探查有無積血及死腔。結論：術中借助陰式彩超輔助確認肌瘤辨認，是協同腹腔鏡下壁間肌瘤切除術完成的最佳方法，術中陰式彩超監測切除子宮肌瘤從根本上降低了手術后的殘留及復發

【關鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤；陰式彩超

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0353-02

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，是常見病、多發病，常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。據統計至少有20%育齡婦女患有子宮肌瘤。近年來，隨著女性婚育年齡的推遲，未育女性罹患子宮肌瘤的患者逐漸增多。因此，基于生育的需求，要求在治療子宮肌瘤的同時保留子宮的完整性；另一方面，女性對生殖內分泌健康狀態的日益重視，加之患者知情選擇權的確立，很多完成了生育的女性在治療子宮肌瘤時仍然選擇保留子宮的手術，進而在臨床子宮肌瘤切除手術的需求量增加。

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術與傳統的開腹手術相比較，具有損傷小、康復快、住院時間短等優點，成為保留器官手術的理想術式。隨著腹腔鏡手術器械的發展、手術的普及和臨床醫生的手術操作技巧的普遍提高，受腹腔鏡手術微創優勢的吸引，越來越多的婦科內鏡學家嘗試腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術，使該術式在臨床廣為應用。

本研究擬通過陰式超聲術前評價、術中及術后再評價，顯示肌瘤大小、部位及距內膜及漿膜的距離，輔助深在不可視壁間肌瘤的確認、選擇切口及縫合后死腔確認，協同完成腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2010年12月間在沈陽市婦嬰醫院婦科要求保留子宮行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的壁間肌瘤（超聲判斷≥1/2肌瘤直徑的部分位于肌壁內）患者120例，其中單發肌瘤60例，多發肌瘤60例。單發及多發肌瘤均包括外觀可見及不可見肌瘤。120例患者均選擇≤45歲，已育，無再生育要求者。術前在早卵泡期測量卵巢儲備功能，異常者剔出。全部入組患者需排除子宮肌層“碎石、沙粒樣”多發肌瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 圖標記錄子宮肌瘤的數據 人為將子宮分為宮角、底部、體部、峽部及側壁5個方位，詳細圖標記載；陰式超聲檢測每例患者術前與術中肌瘤個數、與子宮肌壁的關系。詳細圖標記載每例患者手術切除肌瘤的個數、直徑、重量。記載每例壁間肌瘤患者肌瘤最深部位距內膜線及距漿膜面的距離，測量相應部位子宮肌層厚度。常規術中陰式超聲探測外觀不可見的肌瘤的部位并記載。確認腫瘤周圍血管情況后確定手術切口位置；手術縫合后再次超聲確認有無殘留及死腔。

1.2.2 收集肌瘤標本并記錄大小 粉碎者稱重量；肌瘤組織為：小于1.5cm瘤核為truca直接取出，大于1.5cm瘤核由肌瘤粉碎器取出。

1.2.3 術后情況記錄 體溫恢復時間，流血時間及術后住院時間作表記錄。

1.2.4 隨訪 隨訪時間：術后3個月（術后60～90d超聲可排除縫線的干擾，正確判斷手術的殘留率）。隨訪內容：月經恢復時間，月經量的改變，癥狀，體征，彩超情況，確定并發癥，出血，感染及殘留。所有入組患者：術前及術后3個月測定早卵泡期FSH及E2。

2 結果

壁間肌瘤的大小、部位與術中陰式彩超協同完成手術的必要關系 全部120例子宮壁間肌瘤患者共切除282個肌瘤結節，直徑最大6.8cm，最小0.3cm。其中有59例共計115個肌瘤結節為外觀不可視肌瘤，通過術中陰式彩超檢測發現。術中出血量最少36ml，最多835ml。

120例患者中33例48個肌瘤切除后因肌瘤部位深在，縫合結束后使用陰式彩超輔助確認有無積血及死腔。

術后隨訪：超聲檢查均提示無子宮肌瘤殘留。手術前及術后3個月早卵泡期的FSH， E2，比較統計結果差異無顯著性（P>0.05）提示患者術前和術后的卵巢功能無明顯影響

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，由于妊娠期間腫瘤生長迅速，臨床實踐中對于臨床癥狀明顯、欲生育的婦女以及不育不孕癥患者，即使肌瘤徑線小于3cm者也建議實施手術治療【1】。傳統保留子宮的術式通過開腹行子宮肌瘤切除，因手術創傷較大、術后恢復慢。而腹腔鏡下子宮肌瘤切除術具有創傷小、美觀、康復快、住院時間短等優點，因而受到業界和患者的青睞。但不盡人意的是腹腔鏡子宮肌瘤切除手術存在以下弱點：（1）缺少了手的觸覺，對于子宮表面不可視的壁間肌瘤存在的確認困難；（2）不可視的肌瘤切口選擇困難；（3）沒有自動縫合器，深在肌瘤的縫合受到限制；（4）縫合后深在部位出血無法通過擠壓確認；（5）術中出血不能迅速用手協助止血等問題。如何克服這些弱點，揚長避短，減少術后肌瘤的殘留和死腔，在減少術中出血的同時又不影響卵巢內分泌功能，成為臨床醫生熱衷研究的課題。

3.1術中借助陰式彩超監測是防止不可視壁間肌瘤殘留和切口選擇的有效方法

當子宮肌瘤位于漿膜下時，發現及切除都比較容易，文獻報道，如果直徑小于3cm的肌瘤完全位于肌壁間，則子宮表面外觀無異常所見；位于肌壁間的較小、外觀不可見的肌瘤，開腹手術主要借助術者手的觸覺發現深在的肌瘤結節，對于借助手的觸覺也不能發現的肌瘤結節，成為開腹手術術后殘留再發的主要原因，屬于術后復發抑或殘留再發常有爭議。而腹腔鏡下肌瘤切除手術，因為缺乏手的觸覺，理論上肌瘤殘留的風險更加增加，它成為腹腔鏡下肌瘤切除手術的瓶頸。為克服此瓶頸，本文嘗試術中使用陰式彩超輔助確認肌瘤的存在部位，協同完成壁間肌瘤的切除手術。本文120例壁間肌瘤的研究對象中，有59例共計115個肌瘤結節是借助術中陰式彩超輔助發現并切除。切除肌瘤的直徑最小為0.3cm，遠遠突破3cm的界限，極大提升了腹腔鏡下壁間肌瘤切除術的可行性，最大限度地減少了術后殘留再發。

國內外文獻報道的復發率不一，高素云等【2】報道經腹子宮肌瘤切除術的手術復發率為6.98%，與Rossetti【3】等報道的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的復發率相近。汪期明【4】報道腹腔鏡下子宮肌瘤切除術后復發率為3.75%。本文通過術后3個月隨訪中，未見復發及殘留的病例。研究結果證實術中借助陰式彩超輔助確認肌瘤辨認，是協同腹腔鏡下壁間肌瘤切除術完成的最佳方法，它遠遠優于開腹手術借助手的觸覺發現深在的子宮肌瘤。

子宮肌壁間肌瘤大小及與子宮肌層的關系很大程度上決定了子宮外觀上是否可見瘤樣突起，即外觀的可視與不可視。本研究通過對于59例共計115個不可視肌瘤結節借助術中陰式彩超輔助觀測的資料表明，當肌瘤直徑小于該處子宮壁厚度時，如果測量肌瘤核中心到漿膜層的距離小于1/2測量處肌層厚度時，外觀不可視；對于肌瘤直徑大于該處子宮壁厚度時，陰式彩超肌瘤結節處子宮輪廓線無明顯凸起，子宮外觀無明顯異常或宮體飽滿，無法判斷肌瘤核具體部位時，需陰式超聲輔助確認肌瘤部位及切口選擇。

正常子宮肌壁厚約0.8cm，已生育過的婦女可達1～1.5cm，如肌壁間肌瘤核向子宮肌深層生長壓向內膜時，無論位于子宮前壁或后壁，外觀均不可見，本研究證實：測量肌瘤核中心到內膜的距離只能協助判定是壁間肌瘤還是黏膜下肌瘤，借此決定手術方式應該使用腹腔鏡還是宮腔鏡，對于不可視壁間肌瘤的判斷沒有意義。而測量壁間肌瘤的肌瘤核中心到漿膜下的距離大小決定肌瘤在子宮表面是否可視，當肌瘤核在前述的不可見范圍內存在時，術中陰式超聲監測極具診斷價值，同時可輔助選擇距肌瘤核垂直距離最近的部位選擇切口、切除肌瘤，進而可以最大限度減少組織損傷，還可以有效避免肌瘤殘留再發。

本研究中33例48個肌瘤切除后因肌瘤部位深在，縫合結束后使用陰式彩超輔助確認有無積血及死腔。結果提示：當肌瘤的中心到漿膜層的距離大于3/4肌瘤直徑或大于1/2測量處肌層厚度時，縫合后需要再次陰式彩超輔助確認有無積血，以確保手術的安全性，減少術后并發癥。

綜上所述，術中借助陰式彩超監測是防止不可視壁間肌瘤殘留和切口選擇的有效方法，同時對于深在肌瘤切除、縫合后再次確認可除外縫合后死腔殘留。

參考文獻：

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[4] 汪期明，鐘惠珍，陳良.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的臨床價值[J].現代實用醫學，2004，16（8）：453-454.