外科重癥監護室病區醫療安全質量分析與改進

【摘 要】目的：通過對比、分析2011年與2012年我科綜合醫療數據，為減少重癥監護病房醫療風險提供理論依據。方法：分別調閱我科2011年及2012年（醫療安全質量指標）：1、非預期的重返重癥醫學科率。2、呼吸機相關肺炎的發病率。3、中心靜脈置管血流感染發生率。4、留置尿管相關泌尿系統感染率。5、重癥患者死亡率。6、重癥患者壓瘡發生率。7、人工氣道脫出例數，對采集的數據進行對比、分析。結果：2012年的各項醫療安全指標與2011年相比均有明顯的提高。結論：切實加強重癥監護病房醫療安全管理、提高醫療質量，以減少不必要的醫療不良事件及醫療隱患的發生。

【關鍵詞】重癥監護病房醫療風險；醫療質量

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0371-02

醫療服務行業因其工作對象和性質的特殊性和重要性，其服務質量和安全性在醫療技術水平高度發展的今天仍是全世界關注的重點。醫療安全理念也從關注醫療質量（更多關注事件發生后的響應措施和機制）發展到關注醫療風險（重在防范于未然，有效控制涉及醫療服務全過程的風險環節），更符合以人為本的理念。重癥監護室（ICU）是醫療行業高風險單位最重要的組成部分之一，其風險管理的理念對提高整個醫療行業安全性具有重大意義。醫療安全指標是反映（ICU）醫療風險的最直接的證據。通過有效的醫療機構醫療安全管理，提高醫療質量，為減少重癥監護病房醫療風險提供理論依據。

1 材料和方法

1.1對象：2011年1月-2012年12月入住我院外科重癥監護病區，入住時間大于24小時；年齡大于18歲，資料完整。共2011年（4280）例2012年（3982）例，納入研究，其中男性（5362）例、女性（2900）例，平均年齡（52.67±12.36）歲，平均住院時間（52.36±20.68）小時。

1.2方法：分別比較入組兩年患者的1、非預期的重返重癥醫學科率。2、呼吸機相關肺炎的發病率。3、中心靜脈置管血流感染發生率。4、留置尿管相關泌尿系統感染率。5、重癥患者死亡率。6、重癥患者壓瘡發生率。7、人工氣道脫出例數

1.3統計學處理

采用SPSS 10.0軟件包，計量配對資料以（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

根據《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》中ICU醫療安全目標性檢測指標，2012年的各項數據1、非預期的重返重癥醫學科率。2、呼吸機相關肺炎的發病率。3、中心靜脈置管血流感染發生率。4、留置尿管相關泌尿系統感染率。5、重癥患者死亡率。6、重癥患者壓瘡發生率。7、人工氣道脫出例數與2011年數據比較均有明顯的統計學差異。

3 討論

3.1 ICU的非計劃性重返事件，被視為是一項重要指標，不僅代表著該ICU病區的醫護水平，也是醫療資源分配的憑證。按ICU轉出標準，即患者急性器官或系統功能衰竭已基本糾正需要其他專科進一步診斷治療或患者病情已轉入慢性狀態亦或者患者已不能從繼續加強治療中獲益時應當轉回普通病房繼續治療。但從ICU轉出的患者病情仍相對危重，危重患者的增多，給普通病房工作增加了壓力?；颊卟∏榈姆磸突蛑委煵坏轿?，導致患者需重返ICU治療。重回ICU的患者病情危重，經全力救治，但病死率仍很高。我科從2012年初制定了詳細的轉入及轉出標準，與專科醫師加強協作，對于意見不能達成一致的轉出患者，分別在病程錄中記載ICU及?？漆t師意見，通過以上措施使得2012年非預期的重返重癥醫學科率（0.39±0.32）%明顯低于2011年（0.63±0.13）%。

3.2 長期以來，ICU的高醫院感染率受到醫學各界的高度關注，各種相關研究很多。國外報導ICU內總感染率在20%-24%[1-2]，國內報導ICU感染率在14%-39%之間[3-5]，而一般科室的醫院感染率多為3%-5%[5-6]。相比之下，ICU的醫院感染率大大高于普通科室。侵入性診療操作、長期留置導管、機械通氣時間長、老齡、預防性抗菌藥物使用、嚴重的基礎疾病、胃內容物吸入、ICU內住院時間長等，是醫院感染發生的主要危險因素已被廣泛接受。我科通過縮短留置導管時間，盡早結束機械輔助通氣，對呼吸機附件和吸痰管等進行嚴格消毒，進行侵入性醫療操作時要嚴格執行無菌操作技術，合理使用抗菌藥物，接觸病人前后洗手，縮短ICU住院日等，使我科2012年的醫院感染率明顯低于2011年。

3.3 患者的救治成功率是醫院綜合能力的反映，其水平的高低直接關系到患者的安危。ICU病房是大中型醫院的搶救中心，雖然擁有大量的現代化監測及治療手段，但由于收治的對象是急危重癥患者，因而死亡率也較高?；颊咚劳雎逝c收治適應癥選擇不當密切相關，特別是那些手術科室術后幾日發生嚴重并發癥且已瀕臨死亡的患者被送入ICU病房，這實際上已喪失了加強治療的意義，給搶救工作帶來了極大的困難，而且嚴重影響了搶救的成功率。自2012年起我科對每一位入住病區的患者進行APACHEⅡ評分，根據評分結果動態評估疾病嚴重程度和預測預后、選擇手術時機、加強監護，及早調整治療方案。明顯降低低APACHEII評分患者的死亡率。但是醫源性延誤患者搶救時機也是導致ICU病房死亡率高的一個不容忽視的原因。部分相關科室醫生缺乏對現代醫學特征的認識，不習慣于流水式的作業方法，不易接受其他人對“自已的病人”實施治療，而當患者的病情發展演變到一定程度時又突然想到ICU病房，從而延誤了患者的搶救時機。因此加強多學科聯合會診及共同制定治療方案也是降低 ICU患者死亡率的有效措施之一。

3.4 有效降低外科重癥監護病區患者的壓瘡率也是衡量科室專業護理隊伍水平的重要指標之一。入住ICU患者由于長期臥床、意識不清、循環障礙、營養不良、大小便失禁及應用血管活性藥物等特點，極易發生壓瘡。ICU醫護人員工作量大時，難以對患者進行按時翻身亦是造成患者高壓瘡率的原因之一。壓瘡一旦發生將嚴重影響患者生活質量，增加ICU護理人員50%的工作負擔[7]和醫療機構支出，同時給患者家庭造成嚴重的經濟和心理負擔，預防措施如下：①營養支持、②各種防護用品的應用，如不宜翻身危重患者應用水墊。此外合理配比ICU護士與床位，排班合理，有效利用人力資源，根據患者總數和病情輕重排班，應對忙而不亂的工作，按時對患者進行翻身，也可以減少壓瘡的發生。

3.5氣管插管非計劃性拔管是指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管是有創機械通氣中較為常見的嚴重并發癥之一，意外脫管使重插管率增加，院內感染的機會增加，使患者病情惡化甚至死亡。因此，充分了解非計劃性拔管的原因，積極尋求有效的措施，以確?；颊叩陌踩?，對ICU的工作有重要意義。2012年初時我科醫護人員操作中嚴格遵守操作規程，制定有關導管操作的流程、注意事項，加強氣道護理。合理使用鎮靜劑，消除疼痛，有效降低非計劃性拔管的發生，提高護理質量，確保了患者的生命安全。

誠然，本文研究時間較短，所收集的資料欠缺，不能完整的反映出外科重癥監護病區醫療安全的全部特點，需要我們長期不懈的對收集的數據經行分門別類的分析，根據分析的結果，制定明確的整改措施，以提高外科重癥監護病房的醫療安全，減少不必要的醫療糾紛。

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