維持性血液透析患者血管容量與血壓的相關(guān)分析

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0378-02

高血壓是維持性血液透析患者（HD）常見的并發(fā)癥，絕大多數(shù)尿毒癥患者開始透析前血壓已有不同程度的升高，有研究表明，控制血壓可以降低心腦血管疾病的發(fā)生率級(jí)病死率，可減少35-40%的腦卒中事件，20-25%的心肌梗死和50%的心力衰竭。國(guó)外報(bào)道95%維持性血液透析患者高血壓與容量負(fù)荷大有關(guān)，而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，超過(guò)50%的患者通過(guò)降低干體重可以有效地降低血壓水平。本文觀察2012年10月之2013年10月在我院進(jìn)行血液透析治療的維持性血液透析患者血壓變化，探討本地區(qū)維持性血液透析患者容量負(fù)荷與高血壓的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1一般資料 60例患者均為維持性HD患者，經(jīng)過(guò)每周2-3次，每次4H充分透析半年以上，無(wú)凹陷性水腫，透析間期體重增加不超過(guò)干體重5%，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量降壓藥物三聯(lián)以上，仍然出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，大于160/90mmHg，將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，治療組30例，男17例，女14例， 年齡25-58歲，平均45.33.7歲，原發(fā)病：慢性腎炎19例，梗阻性腎病5例，高血壓腎損6例，對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡25-57歲，平均45.33.0歲，兩組在年齡性別級(jí)基礎(chǔ)疾病等方面無(wú)明顯差異，兩組均繼續(xù)給予降壓藥。

1.2 治療方法 治療組給予充分血液透析，每周3次，根據(jù)患者的實(shí)際情況每次透析干體重下調(diào)0.1-0.2Kg.觀察組維持前透析方案。兩組患者均根據(jù)需要使用促紅素等藥物治療及調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前，治療8周后兩組收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，同時(shí)測(cè)定兩組患者治療前后血紅蛋白和腎功能，白蛋白，計(jì)算8周治療后干體重變化。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：只需要2聯(lián)以下降壓藥，藥量減少，BP<140/90mmHg.有效：仍需要3聯(lián)或以上，藥量減少或未減少，BP<140/90mmHg.無(wú)效：需要三聯(lián)或以上降壓藥，藥量未減少，BP>140/90mmHg.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差和百分率表示，采用SPSS10.0 計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、白蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后，觀察組患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈血壓均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），對(duì)照組治療前后比較上述各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化。治療8周后兩組收縮壓，舒張壓，平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05.治療8周后觀察組的干體重較對(duì)照組下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白及白蛋白較對(duì)照組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外Agarwal報(bào)道86%維持性血液透析患者合并高血壓。我國(guó)的維持性血液透析患者高血壓發(fā)病率81%，控制率不到60%.國(guó)外一大型透析中心數(shù)據(jù)顯示，95%維持性血液透析患者給予充分血液透析后血壓降至目標(biāo)范圍，而不需要降壓藥物干預(yù)治療。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，超過(guò)50%的患者通過(guò)降低干體重可以有效地降低血壓水平，血液透析患者高血壓主要表現(xiàn)為透析前收縮壓升高，透析過(guò)程體重的減輕與收縮壓的降低相關(guān)聯(lián)。但并非所有的患者在超濾后血壓均得到控制，大約20%的血液透析患者，及時(shí)達(dá)到干體重也不能很好的控制血壓，因?yàn)榻K末期腎病患者腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重破壞，但RASS系統(tǒng)仍然活躍，部分患者可能合并腎動(dòng)脈狹窄，造成血壓升高。另外，目前，促紅細(xì)胞生成素作為治療腎性貧血的藥物在終末期腎病患者中廣泛應(yīng)用，EPO治療可伴發(fā)新的高血壓發(fā)生或使先前存在的高血壓加重，發(fā)生率約20%。但也有研究顯示，在血液透析人群中應(yīng)用促紅素的力量與高血壓發(fā)生率，嚴(yán)重程度級(jí)控制沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。同時(shí)，維持性血液透析患者甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，甲狀旁腺激素過(guò)多誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，這是導(dǎo)致透析患者高血壓的另一個(gè)機(jī)制，有研究顯示，透析患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)與高血壓左心肥厚有明顯相關(guān)，臨床觀察到給予活性維生素D或甲狀旁腺切除術(shù)可使這類患者血壓下降。

本文主要研究在維持性血液透析患者血管容量與血壓的關(guān)系，結(jié)果顯示，93%的患者存在容量相關(guān)性高血壓，容量負(fù)荷大，盡管患者沒有明顯的可視性凹陷性水腫，但在給予充分血液透析，逐步降低干體重治療，患者持續(xù)未控制的高血壓逐步降至目標(biāo)范圍，部分患者甚至不再需要降壓藥物干預(yù)。

尿毒癥患者幾乎都存在容量負(fù)荷大的問(wèn)題，且病人的水鈉潴留是緩慢長(zhǎng)期的過(guò)程，在血管內(nèi)容量已經(jīng)增加3-5Kg時(shí)，并未出現(xiàn)可視性凹陷性水腫，因此臨床不易被發(fā)現(xiàn)，早期往往表現(xiàn)為難以控制的高血壓。在一些基層的透析中心，由于醫(yī)療資源不足及患者經(jīng)濟(jì)原因，很多患者透析不充分，容量負(fù)荷大的問(wèn)題更加突出。本文提示：93%維持性血液透析患者存在容量依賴型高血壓，即使沒有可視性水腫，如果患者存在難以控制的高血壓，可給予充分透析，適當(dāng)下調(diào)干體重，大多數(shù)患者血壓可控制目標(biāo)范圍。但是，本研究樣本量少，尚需大樣本臨床研究。