計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔17例臨床分析

【摘 要】目的：探討計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)導(dǎo)致子宮穿孔的常見原因、處理及預(yù)防。方法：回顧性分析17例計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔病人的臨床資料。結(jié)果：17例子宮穿孔中，放（取）IUD致穿孔6例，發(fā)生率0.012%，人工流產(chǎn)致穿孔 11例，發(fā)生率0.089%；保守治療10例，手術(shù)治療7例。結(jié)論：施術(shù)者應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任感，詳細(xì)詢問病史，做好婦科檢查，嚴(yán)格操作規(guī)范，操作時(shí)穩(wěn)、輕、準(zhǔn)，對(duì)于有瘢痕子宮、子宮畸形等高危因素時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生謹(jǐn)慎操作，落實(shí)避孕措施，減少人工流產(chǎn)。

【關(guān)鍵詞】計(jì)劃生育手術(shù)；子宮穿孔；原因和處理；防治措施

【中圖分類號(hào)】R169.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0394-01

子宮穿孔是指在人工流產(chǎn)放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、清宮術(shù)等宮腔操作時(shí)由于手術(shù)器械造成的子宮肌層及漿膜層損傷，是計(jì)劃生育手術(shù)中常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。若不及時(shí)診治可危及生命。現(xiàn)將本站近十年收治的因各種計(jì)劃生育手術(shù)引起的 17例子宮穿孔臨床資料進(jìn)行分析，探討其發(fā)生原因，提出預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月～2012年12月，本站收治的因計(jì)劃生育手術(shù)所致子宮穿孔17例，其中由鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)所送來9例，本站發(fā)生的8例。年齡在19～37歲，哺乳期9例，有人工流產(chǎn)史10例，最高懷孕5次，有剖宮產(chǎn)史6例。全部住院治療，均痊愈出院.

1.2 各種計(jì)劃生育致子宮穿孔發(fā)生類型與發(fā)生率。見表1

1.3本組病例的造成子宮穿孔的器械 ，探針6例， 擴(kuò)宮器2例，置器叉3例，取器鉤1例，吸管2例，刮匙3例。

2 子宮穿孔的原因、診斷、治療

2.1 子宮穿孔的主要原因是[1、2]：①孕期、哺乳期落實(shí)計(jì)劃生育手術(shù)對(duì)象，子宮肌層在哺乳期萎縮變薄、變軟，尚未完全恢復(fù)又妊娠，組織脆弱，術(shù)中操作稍不慎，易穿孔。本組病例，哺乳期9例，占52.94%，主要是放置宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)象。②反復(fù)多次人工流產(chǎn)或兩次人工流產(chǎn)間隔時(shí)間短，子宮復(fù)舊差。子宮肌層由于損傷變薄，刮宮（剖宮）后子宮壁上有疤痕，子宮肌層有缺損，操作稍有不當(dāng)，較正常子宮易發(fā)生損傷。本組病例有8例人工流產(chǎn)史，占58.82%。③剖宮產(chǎn)后的瘢痕子宮，尤其是術(shù)后有感染者。瘢痕及炎癥子宮，手術(shù)時(shí)稍用力過度即容易從子宮的薄弱處穿出。本組6例剖宮產(chǎn)史，占35.29%。④子宮位置高度傾屈，子宮頸管至子宮腔通道呈銳角彎曲，子宮探針、宮頸擴(kuò)張器及吸管等器械進(jìn)入宮腔方向和深度與子宮屈曲度不一致，在彎曲部遇阻力未加注意，企圖強(qiáng)行通過而導(dǎo)致?lián)p傷穿孔，穿孔部位常在宮體下端、峽部，后屈子宮在前壁，前屈子宮在后壁[3]。⑤生殖道畸形，如雙子宮、雙角子宮等，兩側(cè)子宮的內(nèi)側(cè)壁較薄弱，易受損傷。尤其雙角子宮的宮體峽部常有側(cè)彎，如碰到側(cè)彎宮壁，不調(diào)整器械方向，強(qiáng)行推進(jìn)必將造成子宮穿孔。⑥施術(shù)者在術(shù)前檢查時(shí)對(duì)子宮位置、大小、質(zhì)地判斷錯(cuò)誤以致操作失誤；施術(shù)者手術(shù)操作過于粗暴；手術(shù)器械進(jìn)入宮腔速度過快、過深。本組鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)所送來9例，大多是這種情況。⑦手術(shù)者不配合手術(shù)，突然改變體位。⑧年齡大于50歲或絕經(jīng)1年以上，雌激素水平低，宮頸萎縮，彈性差，手術(shù)器械難以進(jìn)入宮腔。

2.2子宮穿孔的診斷 施術(shù)者在計(jì)劃生育手術(shù)過程中遇到以下情況之一時(shí)，應(yīng)馬上警惕子宮穿孔：①探針進(jìn)入宮腔的深度超過妊娠周數(shù)或婦檢子宮大小；②在宮腔操作過程中，感覺阻力感突然消失，有“無底”或“落空感”； ③吸管負(fù)壓時(shí)感覺滑而空蕩，且無妊娠組織吸出，或吸出異常組織。④部分患者術(shù)中癥狀不明顯，但術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激癥狀[1]。

2.3子宮穿孔的治療 當(dāng)發(fā)生子宮穿孔時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征。①保守治療：?jiǎn)渭冃宰訉m穿孔，出血不多，妊娠物已清除者，給予縮宮素加強(qiáng)宮縮止血，并適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，穿孔一般多可自愈。宮內(nèi)有妊娠物殘留者，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生避開穿孔部位，或在B超引導(dǎo)下完成手術(shù)。本組保守治療10例，其中3例抗感染一周后請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)再行刮宮術(shù)。保守治療一定要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察體溫、脈搏、血壓生命體征變化及腹部體征的改變，定時(shí)查超及血象，及時(shí)調(diào)整治療方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)做剖腹探查術(shù)。確保安全。

②手術(shù)治療：4例放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)置入盆腔，行剖腹取器，然后修補(bǔ)被損子宮；3例人工流產(chǎn)時(shí)刮匙、吸管已穿入腹腔并有過吸刮動(dòng)作、卵圓鉗伸入腹腔后并有鉗夾操作，即行剖腹探查，術(shù)中尋找出血點(diǎn)，迅速結(jié)扎止血，清除腹腔積血，修補(bǔ)穿孔損傷部位。術(shù)后積極控制感染。手術(shù)治療均取得成功，病人痊愈出院。

3 子宮穿孔的預(yù)防措施

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，宮內(nèi)放置節(jié)育器手術(shù)發(fā)生子宮穿孔的發(fā)生率國(guó)內(nèi)是0.02%～0.88%。人工流產(chǎn)手術(shù)子宮穿孔的發(fā)生率國(guó)內(nèi)是0.05～0.88%，其手術(shù)操作者80%以上操作者為低年資醫(yī)師[1]。本組資料顯示，放置（取出）IUD子宮穿孔發(fā)生率0.012%；人工流產(chǎn)及清宮發(fā)生子宮穿孔發(fā)生率為0.088%，控制在文獻(xiàn)報(bào)道的較低范圍。預(yù)防和控制計(jì)劃生育手術(shù)致子宮穿孔的主要措施是[1、4]：臨床醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任感，加強(qiáng)計(jì)劃生育手術(shù)的培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)范。施術(shù)者對(duì)每一位計(jì)劃生育術(shù)的受術(shù)者應(yīng)予足夠重視，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，婦科檢查時(shí)注意子宮大小、位置及質(zhì)地。對(duì)于有瘢痕子宮、子宮畸形等高危因素時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)范謹(jǐn)慎操作。操作時(shí)穩(wěn)、輕、準(zhǔn)：①對(duì)過度傾屈的子宮，術(shù)中先糾正子宮位置。前屈明顯的子宮可用宮頸鉗鉗夾宮頸后唇向外牽拉；后屈明顯得子宮鉗則鉗夾宮頸前唇向外牽拉減輕傾屈度。也可用雙手復(fù)位法讓子宮接近中位。②探針未端面積小，對(duì)宮壁產(chǎn)生的壓強(qiáng)也較大。因此，在探宮腔時(shí)動(dòng)作要輕柔，且忌用力過猛。③擴(kuò)張宮頸時(shí)從小號(hào)到大號(hào)逐個(gè)順序漸進(jìn)，切忌暴力。④在吸宮、伸入放置器或取環(huán)器等操作時(shí)應(yīng)沿著宮腔方向進(jìn)行。⑤子宮柔軟易損傷者可予縮宮素加強(qiáng)子宮宮壁硬度。⑥瘢痕子宮、生殖道畸形或子宮肌瘤致宮腔不規(guī)則者，應(yīng)在B超定位下手術(shù)。⑦絕經(jīng)期婦女可在取環(huán)前補(bǔ)充少量短效雌激素，改善宮頸條件。⑧取環(huán)困難者，避免強(qiáng)行取出，應(yīng)先行B超或X線檢查排除節(jié)育環(huán)異位。節(jié)育環(huán)嵌頓者可考慮在宮腔鏡直視下取環(huán)。⑨對(duì)哺乳期宮腔手術(shù)應(yīng)加倍小心，操作要輕緩，吸宮時(shí)，負(fù)壓使用要適中。負(fù)壓過大時(shí)，吸管孔緊吸住宮壁，用力移動(dòng)吸管時(shí)，易損傷子宮肌層或引起穿孔。宮腔內(nèi)容物基本清除后，應(yīng)減低負(fù)壓，通過頸管時(shí)最好解除負(fù)壓，以免損傷宮頸。⑩切實(shí)落實(shí)避孕措施，盡可能減少不必要的人工流產(chǎn)，特別是大月份的中期妊娠鉗刮術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃艷儀，王沂峰，黃東健，婦產(chǎn)科危急重癥救治[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，132～134

[2] 方愛華，王益鑫 主編，計(jì)劃生育技術(shù)[M]（第三版），上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：168，273

[3] 楊司健 主編 節(jié)育手術(shù)診治失誤案例剖析及防范[M] 中國(guó)人口出版社2003：321～340

[4] 徐增詳 楊辛 盛韻姑 主編，婦產(chǎn)科急癥學(xué)[M]（第二版）人民軍醫(yī)出版社，2004，1：535～540.