50例膿胸患者胸外科治療體會

摘要：目的：探討膿胸患者胸外科手術治療方法療效。方法：對50例膿胸患者的外科治療中手術方式，時間等臨床資料進行分析。結果：Ⅰ期手術完成者47例，Ⅱ期手術完成者3例。隨訪1～2年，治愈者48例，好轉1例，無效1例，治愈率96%，無復發。結論：通過臨床手術治療控制感染、排除膿液與全身支持治療。

關鍵詞： 膿胸；外科手術；治療

【中圖分類號】R655 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0044-01

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染，它是胸部的常見病和多發病之一。膿胸按病理發展過程可分為急性和慢性。一旦發生，充分引流，應用有效抗生素抗炎治療及給予足夠的營養支持， 急性膿胸發展為慢性膿胸，則要考慮作胸膜剝脫及胸改術[1]。選取2010年1月～2013年6月期間，我院胸外科收治的膿胸患者50例外科手術治療療效滿意，現將臨床治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組膿胸患者50例，男34例，女16例，年齡6個月～69歲，其中6個月～7歲18例占36%。急性膿胸30例，慢性膿胸20例。膿胸發生于左側28例，右側22例。繼發于肺炎23例，結核性胸膜炎10例，胸部外傷感染51例，食管切除術后感染6例，肺切除術后感染3例。

1.2輔助檢查：胸部X線檢查：少量積液：肋膈角變鈍；中等量以上積液：內低外高弧形致密陰影；大量積液：大片致密陰影；縱膈向健側移位。超聲波檢查幫助膿胸穿刺定位。胸腔穿刺抽出膿液可確立診斷。

1.3方法

1.3.1急性膿胸的治療：根據經驗以及細菌培養和藥敏試驗的結果選擇有效的抗生素，常用的抗生素有頭孢類、氨基糖苷類抗生素，多選擇聯合用藥。過胸腔穿刺或胸腔閉式引流盡早排凈膿液是治療的主要手段。穿刺多用于疾病早期，膿液稀薄時，可在B超引導下進行，在穿刺完畢后，可同時向胸腔內注入慶大霉素等抗生素，一般每次穿刺抽吸不宜超過1000ml，以免引起復張性肺水腫。引流要選用較粗的引流管，并加強管理保證引流通暢有效。膿胸的早期手術治療是通過手術將膿液清除，去除沉積的纖維素，促使肺的復張，療效確實。在纖維膿性期和機化早期施行開胸手術，以清除胸膜腔感染，此時胸膜表面覆蓋膠狀積液，纖維板尚未形成，故用手指鈍性剝離即可，并可輕易游離全部胸膜腔，術中應完全剝離肺表面、膈肌和壁層胸膜的纖維膜，使肺完全復張，在胸膜腔的前上和后下放置兩根胸管，并可在引流的死角處放置更多的胸管，越早的引流，結果越好，但是長期采用的開胸術式，對于肺周積液和早期膿胸的治療，正在被越來越多的VATS術式所替代[2]。對于多腔膿胸，術中應完全分離纖維組織間隔，促進肺復張并消除膿腔，可輔以纖維蛋白溶解劑，如果是機化性膿胸，則應行纖維板剝除術。

1.3.2慢性膿胸的治療：給予有效的抗生素以控制感染，加強營養支持，必要時可以少量多次進行輸血治療。對原有的引流進行調整以改善引流，必要時可以重新放置，為進一步的手術治療作準備。纖維板剝脫手術適用于慢性膿胸的早期，肺內無其他病變，手術后估計肺能復張者。手術剝除胸膜上的纖維板，使肺復張，改善肺及胸廓的呼吸運動，消滅膿腔。胸廓成形手術適用于慢性膿胸的晚期，肺組織纖維化，已經無法復張，或是肺內有結核等病變，不宜使肺復張者。胸膜肺切除手術僅適用于肺內同時有廣泛病變而其他手術無法根治的慢性膿胸病人，如膿胸并發有結核空洞、支氣管狹窄、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺等。手術創傷大，出血多，要嚴格掌握手術的適應證。帶蒂肌瓣或大網膜充填手術不單獨應用，適用于殘腔較大肋間肌不能充填或手術后膿胸復發、有支氣管胸膜瘺者，常用的肌瓣有胸大肌、背闊肌、前鋸肌等。

2結果

單純胸腔穿刺4例，胸腔閉式引流18例，胸腔閉式引流效果不佳改早期擴清術6例，胸改術7例，胸膜剝脫術13例，帶蒂大網膜填塞3例。Ⅰ期手術完成者47例，Ⅱ期手術完成者3例。隨訪1～2年，治愈者48例，好轉1例，無效1例，治愈率96%，無復發。

3討論

急性炎癥和呼吸困難為急性膿胸的兩個主要癥狀。患者常有胸痛、高熱、呼吸急促、食欲不振等。肺炎后的急性膿胸，多在肺炎消退后1～2周又突然胸痛，體溫升高；有時持續高熱，肺炎尚未消退，隨之出現膿胸。重癥膿胸可出現咳嗽、咯痰、發紺等癥狀。查體可見急性病容，有時不能平臥，患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿。叩診濁實音，縱隔向對側移位，氣管和心濁音界均偏向健側。聽診呼吸音減弱或消失，語顫減弱。局限性膿胸時，有炎癥、發熱、胸痛等癥狀。慢性膿胸由于長期感染和慢性消耗，患者出現慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲不振、消瘦、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。查體可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動降低或消失，縱隔向患側移位，脊柱側彎，杵狀指（趾），患側胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失[3]。

膿胸在外科治療中，手術方式的選擇、手術時間的掌握是關鍵。隨著醫學科學技術的發展和膿胸手術途徑的改進，其治愈率逐年提高。預防是關鍵。一旦發生，充分引流，應用有效抗生素抗炎治療及給予足夠的營養支持是治療膿胸的三大原則。安置較粗的引流管，經用2 ml美藍液注入膿腔，確定無支氣管胸膜瘺后，可在第2天起，用溶有抗生素液或絡合碘液的生理鹽水，每日沖洗膿腔，爭取在2周內將壞死的纖維素及凝塊全部沖出，一般在3周后膿腔引流逐日減少，即可停止沖洗。待每日引流液少于10 ml，即可開放引流及拔管換藥，1個月內多可愈合[4]。手術的適應證主要為多房的包裹性膿胸；引流效果不佳，引流不通暢者；發病時間較長膿液黏稠者。給予全身支持治療，加強營養，補充高蛋白、高熱量的食物，必要時給予靜脈內的營養支持，并可以給予免疫制劑以增強機體的抵抗力。在治療過程中要加強促使患側余肺復張的措施。3個月后急性膿胸發展為慢性膿胸，則要考慮作胸膜剝脫及胸改術。慢性膿胸的治療是加強營養，改善一般狀況；消除感染源以及致病因素；閉合膿腔，保存恢復肺的功能。

參考文獻

[1]石應康. 胸心外科學 [M]. 北京：人民衛生出版社，2000：358.

[2]徐志全，楊懷遠. 胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸分析[J]. 臨床肺科雜志，2002，2（7）：10-11.

[3]何學友. 廓清術臟胸膜纖維板剝脫術.中國心胸血管外科臨床雜志，1998，114（6）：378.

[4]楊宗夫，張祥英，范進賢，等.保留壁層纖維板的胸廓成形術治療慢性膿胸33例[J].中華胸心血管外科雜志，2004，12，20（6）：373.