60例急性硬腦膜下血腫臨床分析

摘要： 目的：探討急性硬膜下血腫的治療。方法：回顧性分析60例急性硬膜下血腫的手術治療。結果：51例手術治療存活，9例死亡，38例半年～2年隨訪，恢復正常工作和生活。結論：急性硬膜下血腫患者，病情發展迅速，確診后應盡快手術治療。迅速解除腦受壓和減輕腦缺氧是提高手術成功率和患者生存質量的關鍵。

關鍵詞：急性硬膜下血腫；手術治療

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0053-01

在硬腦膜下血腫中，絕大多數位于幕上，幕下者極為罕見。血腫可為單側或雙側。雙側血腫約占全數之15%，其發生率遠較硬腦膜外血腫為高，故手術探查時常應作雙側鉆孔。了解血腫的出血來源及其分布情況對手術定位有一定幫助[1]。硬腦膜下血腫常伴有頭皮損傷和顱骨骨折，這兩者表明暴力的著力部位。選取臨床2011年6月～2013年6月收治的急性硬腦膜下血腫患者手術治療方法進行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的60例急性硬膜下血腫患者，其中男45例，女15例，年齡19～75歲。交通肇事傷42例，墜落傷6例，打擊傷12例。均有頭痛，發生偏癱46例； 血腫量<30 ml 20例，血腫量>30 ml 40例。經CT檢查診斷為硬膜外血腫。

1.2手術治療

1.2.1骨窗或骨瓣開顱血腫清除術：是治療急性硬膜下血腫最常用的手術方式，適用于病情發展快，血腫定位明確，血腫以血凝塊為主，鉆孔探查難以排出或鉆孔沖洗引流過程中新鮮血液不斷流出者。

1.2.2內減壓術：適用于嚴重的復合性硬膜下血腫，術前已經形成腦疝者。急性硬膜下血腫伴有嚴重的腦挫裂傷和腦水腫或腦腫脹時，經徹底清除血腫及破碎的腦組織，腦壓仍不能緩解，常需切除顳極及額極，進行內減壓。

1.2.3顳肌下減壓術：一般多行單側減壓，必要時可行雙側顳肌下減壓。咬除顳骨鱗部及部分額骨及頂骨，骨窗可達8～10 cm，然后放射狀剪開硬膜達骨窗邊緣，顳肌筋膜不予縫合，以充分減壓。

1.2.4去骨瓣減壓術：即去除骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合以便減壓。大骨瓣去除后，由于腦膨出導致的腦移位、變形和腦脊液流向紊亂，早期可致局部水腫加重，腦結構變形，增加神經缺損，晚期可導致腦軟化、積液、穿通畸形及癲癇等并發癥，應嚴格掌握指征。大骨瓣減壓的指征為：特重型顱腦損傷，急性硬膜下血腫伴有嚴重的腦挫裂傷、腦組織腫脹，清除血腫后顱內壓仍很高；急性硬膜下血腫時間較長，術前已形成腦疝，清除血腫后減壓不滿意者；彌漫性腦損傷，嚴重的腦水腫，腦疝形成，CT掃描硬膜下薄層血腫或無血腫；術前雙側瞳孔散大，對光反應消失，去大腦強直。

1.2.5亞急性硬膜下血腫的手術治療分：骨窗或骨瓣開顱血腫清除術。血腫穿刺引流術。由于亞急性硬膜下血腫多液化較完全，大部分適合穿刺引流術治療。也可配合血腫的纖溶治療，即向血腫腔內注入尿激酶1～2萬國際單位，每日1～2次，將凝固血腫液化后引出。

2結果

1例手術治療存活，9例死亡，38例半年～2年隨訪，恢復正常工作和生活。

3討論

在硬腦膜下血腫中，絕大多數位于幕上，幕下者極為罕見。血腫可為單側或雙側。雙側血腫約占全數之15%，其發生率遠較硬腦膜外血腫為高，故手術探查時常應作雙側鉆孔。了解血腫的出血來源及其分布情況對手術定位有一定幫助。硬腦膜下血腫常伴有頭皮損傷和顱骨骨折，這兩者表明暴力的著力部位。如結合上述發病機理，對手術時血腫定位也有幫助。

一般在傷后1天以內者為新鮮血液或較軟的凝塊；在1～3天內，凝塊變硬并與腦膜開始粘著；在3～15天內開始液化，血腫轉變為褐色液體；其中混有柔軟易碎的棕色凝塊。在血腫表面并有由肉芽組織和間皮細胞構成的包膜；后者與腦膜粘著較著，與蛛網膜粘著較少、少數血腫可不發生液化，長期存留后，可機化成一塊結締組織[2]。

急性硬腦膜下血腫在手術之前大多不能完全確定診斷，通常先作探查性鉆孔。亞急性和慢性血腫在術前大多能進行充分的輔助檢查；診斷確定，可以直接進行清除手術。鉆孔沖洗優點為手術簡便，節省時間，創傷性較小，大多數硬腦膜下血腫都可用此法清除。對于亞急性和慢性血腫，手術時出血已經停止，不存在止血問題，此法尤為適用。缺點是手術顯露較差，而且如有繼續出血，常無法止住；對于較堅硬的血塊，常不能全部清除；如有血塊遺留，將來液化后能引起血腫復發。這樣就可能在鉆孔沖洗法不能完全清除血腫或發現硬腦膜下有新鮮出血時，改作骨片成形術。術后血腫腔內用橡皮片或橡皮管作閉合引流24h。骨瓣成形術此法適用于鉆孔法不能應用的場合。其優點為手術顯露較好，可以清除固體血腫和進行止血。急性血腫（特別是源于腦裂傷的血腫）常有活動出血，而并存的腦裂傷和腦內血腫常需手術處理，在這種場合下，骨瓣成形術是唯一適宜的方法。其缺點為手術較復雜，費時較多，創傷性亦較大，因此在病情緊急的患者中，最好先用鉆孔法將血腫大部清除，等腦壓下降病情穩定后，再將鉆孔連成骨瓣，進一步處理。手術方法與一般開顱術相同[3]。所應注意的是有些急性患者伴有較嚴重的腦實質損傷，腦水腫較為嚴重，腦壓很高。這時如驟然切開硬腦膜，有發生急性腦腫脹和腦膨出的危險。在急性血腫中，用骨瓣成形或顳肌下減壓術清除血腫后，還存在著是否需要進行減壓的問題。作者認為如果腦壓較低，可不必作減壓術，可將硬腦縫合如常；如果腦壓并不太低或較高，縫合硬腦膜較緊張，或者腦實質損傷較為嚴重，估計術后有腦水腫可能時，以作減壓術較為安全。

急性和亞急性硬腦膜下血腫常伴有較嚴重的腦實質損傷，患者病情多較嚴重，因此術后還須給與積極的非手術治療。由于同一原因，這兩種血腫的死亡率也較高。

參考文獻

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版. 北京：人民衛生出版社，2008，249-250.

[2]吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學.北京：人民衛生出版社，2001，169.

[3]黃新，史繼新，杭春華，等. 顱內動脈瘤破裂致硬膜下血腫[J]. 中國腦血管病雜志，2006，3：322～324.