十二指腸憩室手術治療體會

摘要： 目的：探討十二指腸憩室切手術方法體會。方法：選取臨床20例十二指腸憩室手術治療的臨床資料進行分析。結果：34例手術效果良好，無嚴重的并發癥發生。結論：曠置十二指腸，減少胰腺分泌。理論上使食糜改道，有利于十二指腸傷口的愈合和防止瘺的發生。

關鍵詞：十二指腸憩室；憩室切除術；并發癥

【中圖分類號】R656.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0054-01

憩室是起源于管狀器官的一種袋狀和囊狀結構。十二指腸憩室比較常見，在胃腸檢查。多發生于十二指腸降部內后壁，尤其是壺腹周圍，其次是十二指腸空腸曲交界處，十二指腸上部很少見。非手術治療無效或并有嚴重并發癥時有并發病變證據，未發現腹腔內有其他病變，可考慮手術治療[1]。收集2011年1月～2013年10月我科十二指腸憩室患者行手術治療20例手術效果良好，對手術治療體會進行分析和探討如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的手術治療十二指腸憩室20，其中男7例，女13例，年齡43～68歲，平均年齡56歲。憩室面積的3.0～6.5cm，平均直徑為3.8cm，中降部憩室16例，非降部憩室4例。單發憩室15例，多發憩室5例。

1.2方法

1.2.1憩室切除術：對容易分離或位于十二指腸第三、第四部的憩室，以切除為好。在找到憩室后，仔細分離周圍粘連，在憩室頸部鉗夾切除，鉗夾部位需離開十二指腸約1 cm，勿牽拉過多腸黏膜，引起腸腔狹窄，切除后應行兩層縫合，內層作全層內翻縫合，內翻組織不宜過多，或于憩室頸部先行漿肌層切開，貫穿結扎頸部的黏膜及黏膜下層，切除憩室，外層以間斷縫合漿肌層。靠近膽總管和胰腺的憩室，應注意避免損傷膽總管，可切開膽總管并插入導管以標志膽管的位置；在尋找憩室有困難時，可將胃管插入十二指腸注氣，使憩室充氣膨脹，便于尋找，在直視下將憩室與周圍組織分離，由于憩室常與胰腺緊密粘連，分離時出血較多，且易損傷胰腺造成胰漏，手術操作應輕柔細致，對供應憩室的小血管須予分離結扎，分離至憩室頸部再切除縫合。也可以切開十二指腸前壁，將憩室翻入腸腔內切除縫合，可避免傷及乳頭和膽管，膽總管置T管引流，并于手術中行膽管造影以證實膽管無狹窄，然后縫合腸壁切口，于腹后壁置引流。

1.2.2憩室內翻縫閉術：如切除憩室有可能損傷膽總管開口，則不宜強行切除，可用血管鉗將憩室翻入腸腔內，縫合封閉不切除，使憩室不再脫出即可，避免發生膽管損傷和十二指腸漏。此種手術只宜用于無出血、穿孔等并發癥的較小憩室。

1.2.3位于十二指腸乳頭部憩室及膽胰管異常開口于憩室內，引起膽管炎和胰腺炎，解釋其癥狀是來自膽胰管病變，又難肯定是十二指腸憩室的原因，應先行胰膽管造影（ERCP）檢查。在不能肯定膽管炎、結石由于憩室所引起，仍宜先行膽道手術治療，不作憩室切除。如病人癥狀反復發作，甚至行膽道手術后癥狀仍持續，或有膽管炎癥，膽總管阻塞癥狀，膽管擴張而未發現膽管結石或狹窄，此種情況可能與憩室病變有關，可有手術指征。對于這類憩室的手術方法較多，有乳頭括約肌成形術，憩室內翻縫閉，胃腸轉流術和憩室切除等。采用何種手術須按憩室位置、大小及與周圍組織關系而定。

2結果

34例手術效果良好，無嚴重的并發癥發生。

3討論

十二指腸憩室以單發性多見，多發性的很少，約70%的原發性憩室位于十二指腸的第二部，約20%的憩室位于十二指腸的第三部，10%位于第四部。繼發性憩室則多在十二指腸的第一部。約85%憩室位于十二指腸第二部內側壁，其中絕大部分又位于乳頭附近，由于憩室與穿過十二指腸內側緣的血管和膽總管密切相關，因此認為十二指腸憩室系由腸壁經過這一弱點逐漸向外突出所致。此處憩室多位于胰腺表面或胰腺后面甚至嵌入胰腺組織中。因此可引起棱阻，產生膽管炎及胰腺炎等并發癥[2]。十二指腸憩室可無任何癥狀，多數是在作X線鑼劑檢查時被發現。當伴有并發癥時可出現癥狀。一般表現有上腹部不適，右上腹或臍周疼痛，腹痛程度輕重不一，持續時間不定，進食后可加重，噯氣或嘔吐后可使癥狀減輕，或有類似潰瘍病、膽道或胰腺疾病的癥狀。有些病例右上腹可有壓痛。十二指腸憩重的診斷，應仔細排除可引起上述癥狀和體征的其他癆病。確診有賴于某些特殊檢查，常用的檢查方法是X線鋇劑和纖維或電子十二指腸鏡檢查。

約90%的十二指腸憩室位于降部的內側壁，大多數在壺腹周圍的2.5cm范圍內，根據憩室與乳頭的關系，可分為：乳頭旁型、乳頭周圍型和乳頭憩室內型，約10%的憩室在十二指腸水平段和升段。20%的十二指腸憩室是多發的。十二指腸球部少見真性憩室，多由于潰瘍、炎癥后形成的假性憩室。憩室在內鏡下表現為局限性的向腔外膨出，大小不一，為0.5～2.5cm，在腸壁開口處有廣口或窄口的環形圈，有的憩室內存有十二指腸液和食糜，炎癥時可見憩室底黏膜明顯充血和糜爛。

手術切除憩室為理想的治療，但十二指腸憩室手術并非是一個簡單手術。憩室壁較薄弱，粘連緊密，剝離時易撕破，憩室位于胰腺頭部者，分離時出血多并易損傷胰腺及膽、胰管，手術并發癥多，一旦發生則較嚴重，甚至可危及病人生命，不應草率手術，應嚴格掌握手術適應證[3]。手術中顯露憩室有不同途徑，依憩室部位而定，位于十二指腸第三、四部的憩室，應將橫結腸系膜切開，可顯露憩室；在十二指腸降部內前側的憩室，應解剖降部內前緣，在降部內后側的憩室，應切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸向左前方翻轉以顯露憩室。若尋找困難時，可將胃管送至十二指腸，然后捏住十二指腸的遠端，經胃注入空氣，每次約30～40 ml，使憩室膨脹，有助于辨認。

參考文獻

[1]王吉莆.胃腸外科學.北京：人民衛生出版社，2000，416-421.

[2]黃志強.外科手術學.北京：人民衛生出版社，2000，792-793.

[3]許政文，吳建平.十二指腸憩室手術體會.中國現代醫學雜志，2004，14（6）：85-87.