腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的處理及原因分析

摘要：目的：探討腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及處理方法。方法：選取9例腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)病例原因及治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后6例，ichtenstein術(shù)后3例；斜疝6例，直疝3例。1次無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后4例，2次疝修補(bǔ)術(shù)后5例。全部治愈，住院時(shí)間8～13 d，平均9d。結(jié)論：對(duì)復(fù)發(fā)疝的再次手術(shù)應(yīng)做到簡(jiǎn)捷，明確，盡量避開前次手術(shù)的路徑。根據(jù)病情選用與前次手術(shù)的不同路徑是對(duì)復(fù)發(fā)疝的正確選擇。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝；修補(bǔ)術(shù)；復(fù)發(fā)；原因；處理

【中圖分類號(hào)】R656.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）01-0059-01

腹股溝疝外科手術(shù)將手術(shù)作為一最終治療方式。疝術(shù)后復(fù)發(fā)的分類按時(shí)間可分為以下兩大類，一是早期的復(fù)發(fā)，另一是晚期的復(fù)發(fā)。一般早期復(fù)發(fā)多在手術(shù)后18月內(nèi)，其修補(bǔ)失敗（復(fù)發(fā)）的主要原因是縫合線張力過大或修補(bǔ)方式不當(dāng)或未能使其薄弱環(huán)節(jié)得到加強(qiáng)。晚期復(fù)發(fā)又常稱為代謝性復(fù)發(fā)是指復(fù)發(fā)在手術(shù)后多年后[1]。選取臨床2011年1月～2013年10月收治的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)9例臨床原因及處理方法進(jìn)行分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組9例均為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，男8例，女1例，年齡41～84歲，平均58歲；復(fù)發(fā)時(shí)間為5天～3年，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后6例，ichtenstein術(shù)后3例；斜疝6例，直疝3例。1次無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后4例，2次疝修補(bǔ)術(shù)后5例。

1.2方法：發(fā)疝的再手術(shù)在技術(shù)上是復(fù)雜的，因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)改變、一些組織結(jié)構(gòu)的疤痕化難以清楚的辨認(rèn)以及局部致密的粘連等因素給再次手術(shù)增加了復(fù)雜性和難度。這些又可導(dǎo)致再次手術(shù)后有較高的再次復(fù)發(fā)率。另外，從患者的全身情況來(lái)看，由于膠原代謝存在缺陷，因此，為防止再次復(fù)發(fā)，術(shù)中僅僅靠直接縫合薄弱的疝環(huán)是不夠的，使用補(bǔ)片來(lái)加強(qiáng)局部的強(qiáng)度是必要的。

2結(jié)果

所有復(fù)發(fā)患者經(jīng)治療全部治愈，住院時(shí)間8～13 d，平均9d。

3討論

外科修補(bǔ)技術(shù)上的失敗是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)最常見的原因。但對(duì)某些患者也有其自身的因素，如包括全身或傷口愈合的問題，膠原合成問題和代謝問題等。對(duì)患者考慮和判斷不足也是一個(gè)常見的錯(cuò)誤，對(duì)所有類型的腹股溝疝常規(guī)使用某一種修補(bǔ)方法也會(huì)存在問題，因?yàn)樗Ｒ蚧颊叩牟町惗鴮?dǎo)致不能達(dá)到滿意的修復(fù)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)疝個(gè)體化治療即因人因病而宜。

3.1早期復(fù)發(fā)原因：縫合線張力過大在張力情況下修補(bǔ)常常不能很好的愈合。修補(bǔ)線的張力可通過\"減張切口\"有效的予以減輕。減張切口應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于修復(fù)所有腹股溝疝，但僅有兩種情況例外，即小的股疝和小的斜疝[2]。疝修補(bǔ)在技術(shù)上最重要的要求是用強(qiáng)力的筋膜邊緣和用減張切口來(lái)消除張力，其效果是令人滿意的。遺漏的并存疝，在有些患者中可能同時(shí)在一側(cè)存在有兩個(gè)疝，如果在術(shù)中僅滿足于發(fā)現(xiàn)了一個(gè)疝囊（直疝或斜疝）而進(jìn)行了修補(bǔ)，往往會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。這其實(shí)是另一個(gè)疝的癥狀又表現(xiàn)出來(lái)。為了防止或避免這種情況的出現(xiàn)，最有效的方法是在術(shù)中，用手指從腹腔內(nèi)全面地探查，或通過腹腔鏡的TAPP，IPOM技術(shù)更為直接發(fā)現(xiàn)疝情況。由于用手指進(jìn)入腹腔并不是疝手術(shù)的必須操作，因此在一些條件下要完全防止這種遺漏的疝的出現(xiàn)仍有一定困難[3]。在修補(bǔ)腹股溝斜疝時(shí)，伴隨的直疝可能很容易被發(fā)現(xiàn)，但若伴有股疝可能會(huì)遺漏。手術(shù)應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估腹股溝管內(nèi)環(huán)的狀況。如果內(nèi)環(huán)不正常，應(yīng)該實(shí)施直接修補(bǔ)。腹股溝管后壁的縫合間接加強(qiáng)了內(nèi)環(huán)，然而，這種縫合并不能完全恢復(fù)腹內(nèi)環(huán)的結(jié)構(gòu)完整性。腹股溝管后壁的修復(fù)必須包括內(nèi)環(huán)水平的腹橫筋膜。內(nèi)環(huán)缺損擴(kuò)大未關(guān)閉縫合修補(bǔ)，手術(shù)應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估腹股溝管內(nèi)環(huán)的狀況。如果內(nèi)環(huán)不正常，應(yīng)該實(shí)施直接修補(bǔ)。腹股溝管后壁的縫合間接加強(qiáng)了內(nèi)環(huán)，然而，這種縫合并不能完全恢復(fù)腹內(nèi)環(huán)的結(jié)構(gòu)完整性。腹股溝管后壁的修復(fù)必須包括內(nèi)環(huán)水平的腹橫筋膜。補(bǔ)片過小也是引起復(fù)發(fā)的原因之一，由于補(bǔ)片太小，加上補(bǔ)片本身的收縮可能使得原本無(wú)張力的修補(bǔ)，變成有張力的修補(bǔ)。也可能是疝的后壁缺損太大，補(bǔ)片相對(duì)就變得太小，無(wú)法承受腹壁巨大的壓力。

3.2晚期復(fù)發(fā)的原因：臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)在合并有結(jié)締組織疾病的患者中，疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率要較無(wú)合并此類疾病的人高出許多。隨著年齡增長(zhǎng)其術(shù)后的復(fù)發(fā)率也可能明顯增加。長(zhǎng)期慢性腹壓增加，如便秘、咳嗽、肺氣腫，前列腺增生及嚴(yán)重的腹水等都是疝修補(bǔ)術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的因素。長(zhǎng)期慢性腹壓增加使腹股溝區(qū)難以承受如此的壓力，在壓力下局部的膠原成分發(fā)生改變，造成疝的復(fù)發(fā)或新疝的出現(xiàn)。

對(duì)于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)，除非還有薄弱區(qū)域需要用補(bǔ)片予以加強(qiáng)修復(fù)，只要原補(bǔ)片沒有明顯皺縮，能夠基本覆蓋缺損，可用單股不可吸收縫線進(jìn)行縫合修補(bǔ)。因?yàn)檠a(bǔ)片的存在，縫合產(chǎn)生的張力非常有限。如果補(bǔ)片已經(jīng)皺縮、移位或需要取掉，可根據(jù)具體情況，選擇網(wǎng)塞充填修補(bǔ)、筋膜前補(bǔ)片修補(bǔ)或筋膜后補(bǔ)片修補(bǔ)，原則是避免在瘢痕致密區(qū)進(jìn)行過多的分離，避免不必要的損傷；還可以考慮選擇與原手術(shù)入路不同的路徑在不同的層次進(jìn)行修補(bǔ)。單純網(wǎng)塞充填用于復(fù)發(fā)疝是最簡(jiǎn)單的方法，但是，如果腹股溝區(qū)還存在薄弱區(qū)，就還有可能復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取全面探查，必要時(shí)應(yīng)用平片修復(fù)整個(gè)腹股溝區(qū)；另一方面，需要考慮過度充填可能帶來(lái)的術(shù)后不適感，早期提出的一側(cè)腹股溝區(qū)可以充填多個(gè)網(wǎng)塞的方法應(yīng)盡量避免，這是一種不得已的辦法，現(xiàn)在有多種術(shù)式可以替代這種選擇。再手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)盡早，因?yàn)檠舆t意味著瘢痕組織的形成。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：524-530.

[2]侯利民，姜洪池.腹股溝疝的治療進(jìn)展[J] .中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001；21（2）：113.

[3]馬頌章，唐健雄，王廣義，等.關(guān)于無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)疝處理的討論.臨床外科雜志，2006，14（11）：737.