外傷性氣管和支氣管損傷20例診療體會

摘要： 目的：探討外傷性氣管支氣管損傷的診斷與治療。方法：選取20例外傷性氣管、支氣管損傷患者臨床診治資料進行分析。結果：所有患者行氣管、支氣管重建的患者，術后患側肺復張滿意，治愈出院，遠期效果滿意。結論：保持呼吸道通暢，糾正休克，胸穿抽氣及閉式引流等，進行一級氣管重建術，防止手術時血液流入健肺造成窒息。

關鍵詞： 氣管支氣管損傷；診斷和治療

【中圖分類號】R655.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0061-01

氣管、支氣管破裂多發生于嚴重的擠壓傷，如塌方、車輪碾傷、車禍撞傷等閉合性胸部損傷。胸部鈍性傷時，胸段氣管破裂發生率極低；但主支氣管則常因剪切力導致破裂。破裂部位通常距隆突約2.5 cm。患者可死于嚴重通氣障礙，也可因表現隱匿未能早期診斷，帶來遠期嚴重并發癥。鈍性支氣管傷與穿透傷時不同，大多不伴有血管損傷而無失血性休克，這也是容易早期漏誤診的原因之一[1]。現將我院2011年2月至2013年10月收治的20例氣管及支氣管損傷病例診療體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組20例患者中男14例，女6例。年齡22～48歲。本組早期10例，延期6例，晚期就診4例。致傷原因：交通事故傷16例，石頭砸傷2例，刀刺傷2例。主氣管完全斷裂4例、破裂2例，右主支氣管斷裂14例，左主支氣管斷裂2例。均表現為呼吸困難，發紺4例，氣胸10例，縱隔及皮下氣腫8例，咯血或血痰10例。

1.2方法

1.2.1緊急處理：首先進行胸腔穿刺和肋間插管胸腔閉式引流術，解除張力性氣胸對病人生命的威脅；保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開術，不僅有助于氣道內積血和分泌物的清除，還可避免因聲門關閉而致氣管支氣管內壓力上升，減輕氣管吱氣管裂口的漏氣，進而減輕氣胸、皮下氣腫和縱隔在氣腫的程度；另外，便于行纖維支氣管鏡檢查；輸血、補液及抗休克治療。

1.2.2早期氣管支氣管修補術：張力性氣胸經胸腔閉式引流或負壓吸引，呼吸困難無明顯改善，肺仍不能復張，疑有氣管、支氣管破裂者，即使沒有X射線檢查或氣管鏡檢查確認，亦應立即手術探查；支氣管鏡檢查明確支氣管裂口<1 cm，經閉式引流肺能及時復張并可持續保持者，可暫不手術，嚴密觀察。

1.2.3后期處理：慢性傷員，有的氣管或支氣管已形成瘢痕狹窄，需做氣管或支氣管成形術。破裂的支氣管周圍被瘢痕組織包繞，斷端都已回縮，術中必須充分暴露，經肺門部仔細解剖，避免誤傷肺門部大血管或支氣管殘端。遠端支氣管殘端游離后，切開殘端可見管腔內充滿膠凍狀黏液。用導管吸盡黏液后，置入氣管導管充氣，如肺能隨之擴張，表明肺組織良好，功能正常，可進行支氣管斷端吻合。如肺已長期感染或不張，切開支氣管殘端時有大量膿液溢出，則只能做肺切除術。

2結果

創傷后24小時內2/3支氣管撕裂的病例可得到肯定的診斷，早期修補撕裂口的成功率高達90%。所有患者行氣管、支氣管重建的患者，術后患側肺復張滿意，治愈出院，遠期效果滿意。

3討論

呼吸困難是氣管或支氣管破裂的突出癥狀，嚴重的呼吸困難常伴有發紺。主支氣管損傷多見于胸部刀刃穿通傷，或減速傷時形成的剪切傷。主支氣管斷裂可分為胸膜內和胸膜外兩種；前者氣管斷端仍埋藏在胸膜內，氣體可沿著裂口進入縱隔，形成縱隔氣腫。后者為斷裂口露出胸腔內，可形成張力性氣胸。不與胸腔相通的主支氣管斷裂，容易誤診[2]。一般于傷后1～3周，因斷端分泌物排不出而繼發感染，形成肺炎或膿腫以后方被發現。有些支氣管斷裂患者，由于誤診而盲目使用PEEP機械通氣，導致病情加重，甚至死亡。

較大撕裂傷的病例，多因急性呼吸衰竭死于現場，而小的撕裂往往不經外科手術而自愈。嚴重的張力性氣胸可令患者在幾分鐘內死亡，因此應迅速做胸腔引流。主支氣管橫斷傷時，縱然立即胸腔引流，患者全部潮氣量也將會被引出，健肺的通氣也無法保證：此時必須立即做選擇性健側支氣管插管，或緊急剖胸迅速鉗閉主支氣管近斷端，這才是挽救患者生命的有效措施。經纖維支氣管鏡證實破口<1/3周徑者，可先行非手術治療觀察。大多數患者需要早期手術治療，主支氣管破裂應做修補或吻合，盡可能避免全肺切除術；葉支氣管損傷小可修補，但橫斷傷吻合術后易因狹窄致反復肺不張和感染，宜行肺葉切除。主支氣管吻合可在選擇性健側插管下完成；或用絲線束縛紗球堵塞近斷端，完成后壁吻合，預置前壁吻合縫線后拉出紗球并打結。主支氣管吻合術后注意保證吻合口通暢，避免分泌物積聚，常需治療性纖維支氣管鏡多次吸痰；必要時氣管切開。非手術治療或手術后有肉芽形成致管腔狹窄者，可經纖維支氣管鏡激光燒灼治療[3]。慢性期發現者，葉支氣管傷做肺葉切除；主支氣管斷裂只要遠端肺能通氣，應吻合，文獻報告傷后10余年吻合后肺功能尚部分恢復；但有嚴重肺化膿癥或肺纖維化者，只能做全肺切除。慢性氣管斷離的處理手術時瘢痕組織較硬處即為上、下斷端所在處；須細心解剖肺門，尋到氣管斷端后，要游離足夠長的殘端后行對端吻合術。術后肺膨脹程度是衡量手術是否成功的關鍵。

參考文獻

[1]閻昱，陳景寒氣管外科學[M]山東：山東科學技術出版社，199754-58.

[2]張廣付，張浩偉，陸軍，等32例外傷性主、支氣管斷裂的外科治療[J]中華胸心血管外科雜志，1998，14（4）：234-235.

[3]陳文虎胸外科特色治療技術[M]北京：科學技術文獻出版社，2004.160.