充血性心力衰竭的血管擴(kuò)張劑治療

摘要：目的：探討血管擴(kuò)張劑在充血性心力衰竭（心衰）治療效果。方法：對(duì)56例充血性心力衰竭患者血管擴(kuò)張劑心衰治療中的應(yīng)用資料進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)治療心功能改善54例，Ⅲ級(jí)有效21例，Ⅳ級(jí)有效33例，其中顯效29例，Ⅲ級(jí)顯效12例，Ⅳ級(jí)顯效17例，顯效率51.7 %，總有效率96.4%，無(wú)效2例。結(jié)論：血管擴(kuò)張劑不僅能改善心力衰竭患者臨床癥狀體征及心功能，而且可改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。早已證實(shí)靜脈輸入硝普鈉或硝酸甘油可顯著改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)。是安全、有效的，而且需要機(jī)械通氣較少，及心肌梗死發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞： 心力衰竭；充血性；血管擴(kuò)張劑

【中圖分類(lèi)號(hào)】R972 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）01-0096-01

長(zhǎng)期以來(lái)心力衰竭的治療以減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力及改善癥狀為治療原則和目的。糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；延緩、阻止或逆轉(zhuǎn)病程，提高存活率。對(duì)心幾科2012年2月～2013年6月收治的56例充血性心力衰竭的血管擴(kuò)張劑治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的56例充血性心力衰竭患者，其中男性40例，女性16例。年齡42～81歲，平均年齡55歲。冠心病20例，高血壓18例，擴(kuò)張型心肌3例，風(fēng)濕性心腦病4例，肺源性心臟3例。心功能按心臟病心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]，心功能Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)31例。

1.2治療

1.2.1直接作用于血管平滑肌藥物：主要有肼苯達(dá)嗪、硝酸異山梨酯、硝酸甘油、硝普鈉。這類(lèi)藥物通過(guò)擴(kuò)張外周阻力血管（動(dòng)脈）及（或）容量血管（靜脈），減輕心臟后負(fù)荷及（或）前負(fù)荷，從而降低心肌氧耗量，改善心室功能。硝酸鹽類(lèi)血管擴(kuò)張劑與其他藥物如ACEI、β-受體阻滯劑聯(lián)用，既可增強(qiáng)療效，又可減少藥物的副作用。道大劑量賴諾普利+硝酸異山梨酯聯(lián)用可緩解擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者嚴(yán)重功能性二尖瓣反流。有效的機(jī)制可能與左心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)有關(guān)。大劑量賴諾普利（53±31mg/d）+硝酸異山梨酯（207±213mg/d）顯著改善了心力衰竭患者臨床癥狀及左心室收縮功能，再加阿替洛爾（46±23mg/d）患者仍能耐受，但療效并未進(jìn)一步增強(qiáng)。硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管藥治療已成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)療法之一，尤其適宜那些不能耐受ACEI的患者，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)常與肼苯達(dá)嗪聯(lián)合。

1.2.2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： 心力衰竭時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致周?chē)茏枇υ黾印⑺c潴留，心臟前、后負(fù)荷增大，加重心功能損害。ACEI可減少血管緊張素Ⅱ生成及醛固酮產(chǎn)生，并可間接抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而阻止或延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展?？ㄍ衅绽?0mg，每日3次，依那普利10mg，每日2次，雷米普利50mg，每日2次。

1.2.3鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑治療心力衰竭的機(jī)制可能為擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減輕心臟后負(fù)荷；增加冠狀動(dòng)脈血流；抑制平滑肌增殖、泡沫細(xì)胞生成及 LDL氧化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)氨氯地平可抑制自由基及細(xì)胞因子誘導(dǎo)的凋亡。不同種類(lèi)的鈣通道阻滯劑作用部位不同，二氫吡啶類(lèi)主要作用于外周血管，維拉帕米主要效應(yīng)在心肌。鈣通道阻滯劑能明顯降低外周阻力，增加每搏量及心排出量，但存在負(fù)性肌力作用的缺陷。其長(zhǎng)期療效尚無(wú)定論。35%～40%的CHF患者左心室收縮功能正常而單獨(dú)表現(xiàn)為舒張功能不全。DEFI- ANTⅡ研究證實(shí)心梗后EF為25%～50%，無(wú)心力衰竭的患者經(jīng)6個(gè)月尼索地平治療后舒張功能改善，但運(yùn)動(dòng)耐量無(wú)改變。維拉帕米亦可改善收縮功能正常的心力衰竭患者的左心室舒張期充盈，提高運(yùn)動(dòng)耐量。綜上所述，迄今為止鈣通道阻滯劑對(duì)心力衰竭的療效屬中性或負(fù)性，對(duì)缺血性心力衰竭及舒張功能不全的療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。

1.2.4血管緊張素受體拮抗劑：心力衰竭時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度激活，使心力衰竭惡化。ACEI已顯示出其阻止或延緩心力衰竭病程的有利效應(yīng)。在血管緊張素Ⅱ受體水平拮抗RAAS，可能更有效地遏制心力衰竭病程的發(fā)展。近年來(lái)血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑的應(yīng)用已見(jiàn)苗頭。氯沙坦是一種特異的血管緊張素Ⅱ受體1型拮抗劑，與受體親和力較高，無(wú)激動(dòng)劑活性。早期用于檢測(cè)腎素系統(tǒng)及高血壓病的治療，現(xiàn)已試用于心力衰竭治療[2]。老年心力衰竭患者連續(xù)48周應(yīng)用洛沙坦（50mg/d），總的病死率、心力衰竭病死率及住院率、各種原因住院率均下降，療效優(yōu)于卡托普利（150mg/d，分3次口服）。

2結(jié)果

經(jīng)治療心功能改善54例，Ⅲ級(jí)有效21例，Ⅳ級(jí)有效33例，其中顯效29例，Ⅲ級(jí)顯效12例，Ⅳ級(jí)顯效17例，顯效率51.7 %，總有效率96.4%，無(wú)效2例。

3討論

血管擴(kuò)張劑開(kāi)始應(yīng)用于心力衰竭的治療，經(jīng)過(guò)20多年的基礎(chǔ)及臨床研究表明血管擴(kuò)張劑不僅能改善心力衰竭患者臨床癥狀體征及心功能，而且可改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。早已證實(shí)靜脈輸入硝普鈉或硝酸甘油可顯著改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)。V-HeFTⅠ及 V-HeFTⅡ證實(shí)肼苯達(dá)嗪+硝酸異山梨酯聯(lián)用治療CHF患者可提高長(zhǎng)期存活率（與安慰劑比較），而依那普利又優(yōu)于肼苯達(dá)嗪+硝酸異山梨酯聯(lián)用，但兩種療法對(duì)患者因心力衰竭、心力衰竭以外的心臟疾患或其他因素而住院的發(fā)生率并無(wú)顯著差異。近來(lái)Cotter等報(bào)道大劑量硝酸異山梨酯+小劑量呋塞米、大劑量呋塞米+小劑量硝酸異山梨酯對(duì)嚴(yán)重肺水腫的效應(yīng)，結(jié)果表明前者是安全、有效的，而且需要機(jī)械通氣較少，及心肌梗死發(fā)生率較低[3]。

ACEI是目前治療心力衰竭的一類(lèi)重要藥物，該類(lèi)藥不僅可改善臨床癥狀體征，而且能改變心力衰竭的自然病程，提高運(yùn)動(dòng)耐力，延長(zhǎng)存活時(shí)間。近年來(lái)國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明了ACEI在心力衰竭治療中的優(yōu)越性及價(jià)值。左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的左心室收縮功能不全患者應(yīng)用依那普利48個(gè)月后，病死率比安慰劑組減少16%，臨床癥狀顯著緩解，住院率下降。

參考文獻(xiàn)

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