甲狀腺次全切除術手術配合體會

摘要：目的：探討甲狀腺次全切除術手術護理配合。方法：收集2012年6月～2013年6月行甲狀腺次全切除術49例的手術護理配合資料進行分析。結果：所有患者均全部治愈出院。并發輕度嗆咳1例，低鈣抽搐1例，無甲狀腺危象和喉返神經損傷。結論：熟練掌握護理配合方法協助手術順利完成，減輕患者的心理壓力。

關鍵詞：甲狀腺功能亢進癥；護理配合

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0138-01

甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺激素分泌過度造成的以高代謝、植物神經功能紊亂為臨床表現的綜合癥。根據病因分為原發性、繼發性和高功能腺瘤三種，以原發性多見。甲狀腺是體內最大的內分泌腺之一，為攝取碘、分泌甲狀腺素的內分泌腺。手術方式主要是甲狀腺次全切除術[1]。手術治愈率可高達90%- 95%.手術死亡率低于1%，復發率為4%-5%，并發甲狀腺機能減退的發生率低于10%。2012年6月～2013年6月行甲狀腺次全切除術49例的手術護理配合方法分析如下。

1臨床資料

本組收治的49例甲狀腺功能亢進癥患者，其中男26例，女23例。年齡21～53歲，平均36歲。甲狀腺Ⅱ度腫大36例，Ⅲ度腫大13例，主要表現為心慌、易激動、多汗、怕熱、消瘦等。甲狀腺次全切除術手術治療，所有患者均全部治愈出院。并發輕度嗆咳1例，低鈣抽搐1例，無甲狀腺危象和喉返神經損傷。

2護理配合

采取仰臥位，肩下放軟枕，使患者頭部自然后仰，頸部呈過伸位。氣管插管全身麻醉。手術頸部切口，手術野皮膚消毒，使用1%活力碘消毒皮膚3次，消毒范圍為上至唇下，下至乳頭連線，兩側至斜方肌前緣。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，用3-0絲線和1把直鉗做切口標志；23號刀切口，3-0號絲。線結扎或電凝止血，更換刀片。分離皮瓣上至甲狀軟骨，下至胸骨頸靜脈切跡，兩側達胸鎖骨突肌緣。用組織鉗提起皮緣，23號刀或電刀分離頸闊肌，彎蚊式鉗止血，3-0絲線結扎或電凝止血。牽引頸闊肌，用組織鉗2把上、下牽開，紗布墊2塊置于切口兩側保護切口。縫扎頸前靜脈，切開頸白線，用無齒鑷，6×17圓針2-0絲線縫扎，中彎血管鉗2把提起正中線兩側筋膜，電刀切開頸白線。切斷頸前肌（視甲狀腺大小決定牽開或橫行切斷甲狀腺前肌群），用中彎血管鉗2把提夾甲狀腺前肌，切開頸前肌，2-0絲線結扎或縫扎。由上極至下極游離甲狀腺組織，縫扎甲狀腺做牽引，分離甲狀腺組織，分離甲狀腺上、下動靜脈及甲狀腺中靜脈，結扎后切斷。用甲狀腺拉鉤拉開甲狀腺前肌；無齒鑷、10×20圓針2-0絲線縫扎病變組織，線不剪斷，做牽引。超聲刀逐步分離甲狀腺組織。中彎血管鉗帶2-0線或0號線結扎，血管游離端用中彎血管鉗2把夾住后將血管切斷2-0絲線結扎；血管留存體內端用6×14圓針3-0絲線縫扎。切斷甲狀腺峽部，用12號蚊式血管鉗貼氣管壁前分離甲狀腺峽部，用3-0或0號絲線結扎后切斷。切除甲狀腺用超聲刀切除甲狀腺體，保留甲狀腺后包膜。高頻電刀切面止血，或6×14圓針3-0或2-0絲線間斷縫合腺體殘端止血[2]。同法切除另一側甲狀腺。沖洗切口，放置引流管，用無菌蒸餾水沖洗創面，更換紗布墊，放置引流管，清點器械、敷料等數目，除去肩部長枕。縫合甲狀腺前肌群，用無齒鑷、6×14圓針3-0絲線間斷縫合。縫合頸闊肌用無齒鑷，6×14圓針3-0絲線縫合。縫合皮下組織，用活力碘棉球擦拭切口周圍皮膚，無齒鑷，6×14圓針3-0絲線間斷縫合；再次清點物品數目。縫合皮膚，皮內縫合，用有齒鑷，6-0可吸收線行皮內縫合。覆蓋切口，用活力碘棉球消毒皮膚，敷貼覆蓋切口。

3討論

因甲狀腺血運豐富，組織脆弱，易引起滲血、出血，故術中應快速準確地傳遞器械，備好鉗帶線，充分止血，并放好引流管。術畢，過手術床時，應用手托住患者頭頸部，防止患者自行用力，引起出血，保護好引流管，防止引流管脫落。因甲狀腺功能亢進患者基礎代謝率高，頸部手術鋪單時幾乎覆蓋了全身，甚至包括頭部，因此，在手術消毒前應取走患者身上的被子，避免患者出汗導致體液的丟失。防止體位并發癥，防止電灼傷。

術中出現氣管軟化塌陷者應立即行氣管內插管。保持呼吸道通暢，避免缺氧、二氧化碳蓄積。在頸動脈竇附近進行手術操作時可導致低血壓、心率減慢，嚴重者心搏停止。為避免這種反射，可進行局部浸潤，必要時暫停手術或應用阿托品靜注。術中應予輸液，酌情輸血。為防止甲狀腺危象發生，術中輸液時，可在5%或10%葡萄糖液500mml中加入2 .5%氯化鉀溶液2ml緩慢滴注，能收到滿意效果。

處理甲狀腺上、下血管時要準確細致：處理甲狀腺上血管是最為重要的一步，包括顯露、結扎、切斷甲狀腺上血管和懸韌帶，應力求輕柔，清晰，切忌集束結扎。操作應緊貼甲狀腺腺體，以免損傷喉上神經。處理甲狀腺下極血管時，應稍離開甲狀腺或在包膜內分別結扎進入腺體的大小分支[3]。密切觀察病人的呼吸情況，發現聲嘶或呼吸困難時，為損傷喉返神經所致。應詳細檢查喉返神經，需要行吻合或松解術。處理甲狀腺中靜脈時，最好采取先雙重結扎而后切斷的方法較為穩妥。一般應切除腺體90%左右。甲狀腺次全切除術中，縱然止血十分徹底，引流仍屬必不可少。操作要輕柔，避免過分牽拉氣管，防止術中發生急性窒息。

術前已有呼吸困難者，更應注意病人呼吸情況，常規準備好氣管切開包備用。注意甲亢危象的發生，并積極配合治療。甲狀腺手術出血多，術中應建立兩條靜脈通道，及時輸血、輸液、保持循環功能穩定。采用頸叢阻滯或針刺麻醉的病人，剝離甲狀腺組織中牽拉氣管可使病人出現的不適，需加強心理支持和應用輔助藥物進行處理。術中分離甲狀腺牽拉氣管時，有可能使氣管導管扭曲、移位，應及時提醒術者動作輕柔，必要時暫停手術，呼吸道通暢后再繼續手術。

參考文獻

[1]鄭澤霖，耿小平，張德恒.甲狀腺甲狀旁腺外科學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2006：5.

[2]王深明.甲狀腺外科的進展及熱點問題[J].中國實用外科雜志，2003，23（3）：174-179.

[3]劉軍榮，羅峰，龍谷仔. 甲狀腺手術放置引流管的改進[J] . 實用醫學雜志， 2007， 23（10）：1467.