淺談流感嗜血桿菌肺炎的臨床診斷

摘要：目的：探討流感嗜血桿菌肺炎的臨床診斷。方法：對疑似此病的患者進行診斷。結論：雖然部分病例可根據病史和臨床表現疑為流感嗜血桿菌感染，但必須通過實驗室檢查確診。

關鍵詞：呼吸內科；流感嗜血桿菌肺炎；診斷

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0180-01

0.流感嗜血桿菌肺炎（hemophilus influenzae pneumonia）是由流感嗜血桿菌（HI）感染所引起的肺部感染性疾病。下面將流感嗜血桿菌肺炎的臨床診斷闡述如下。

1臨床表現

本病大多發(fā)生于3歲以下的兒童，而成年人病例常有慢性呼吸道感染；起病較慢；多數患者發(fā)病前有感冒，常有痙攣性咳嗽，全身癥狀重，中毒癥狀明顯，常常有高熱、呼吸困難及衰竭。50%壽右的病例早期出現胸腔積液，因而可出現胸痛或呼吸困難。大部分被HIb感染的成年人會產生類似其他細菌性肺炎的支氣管肺炎癥狀。菌血癥和膿胸在本病中不常見。小嬰兒HIb肺炎常并發(fā)膿胸、腦膜炎及化膿性關節(jié)炎，易后遺支氣管擴張癥。

2檢查

2.1血常規(guī)檢查：白細胞普遍增高，通常為（15～30）×109/L。有時伴淋巴細胞的相對或絕對升高；重癥患者的白細胞總數可減少。

2.2采用對流免疫電泳、膠乳凝集、協(xié)同凝集和ELISA檢查腦脊液、血液和濃縮的尿液中的HI特異抗原磷酸聚核糖基核糖醇，均可輔助臨床診斷。

2.3病原學檢查：采取患者痰液、血液和穿刺抽取液進行細菌培養(yǎng)予以確診。痰液革蘭染色示大量小的革蘭陰性球桿菌。此種細菌對培養(yǎng)的營養(yǎng)需要較為嚴格，且往往寄生在上呼吸道內，因此培養(yǎng)常出現假陰性和假陽性。

2.4X線檢查：兒童主要為HIb肺炎，胸部X線檢查顯示以大葉實變?yōu)橹鳎贁党手夤芊窝赘淖儯?5%的患者可出現胸腔積液，少見肺膿腫。成年人X線檢查不具有特異性，多數呈支氣管肺炎伴少量胸腔積液，雙下肺病變多見，也可有多葉受累；少數可表現為球形肺炎；當伴有成年人呼吸窘迫綜合征時，可呈現彌漫性肺間質浸潤件改變。

3診斷

雖然部分病例可根據病史和臨床表現疑為流感嗜血桿菌感染，但必須通過實驗室檢查確診。診斷依據有以下幾項。

3.1大多數病例為社區(qū)獲得性，以3歲以下兒童多見。

3.2起病較慢，多數患者有感冒前驅癥狀。

3.3主要癥狀為痙攣性咳嗽，全身癥狀重，中毒癥狀明顯，常常有高熱、呼吸困難及衰竭。

3.4白細胞增高，通常為（15～30）×109/L，有時伴淋巴細胞的相對或絕對升高。

3.5胸部X線檢查顯示以大葉實變?yōu)橹鳎贁党手夤芊窝赘淖儯虬樾厍环e液。

3.6革蘭染色示大量小的革蘭陰性球桿菌。

3.7血液、穿刺抽取液或痰液進行細菌培養(yǎng)確定為流感嗜血桿菌感染即可確診。

細菌培養(yǎng)確診為流感嗜血桿菌的條件為：

（1）經篩選的痰（經涂片每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞數>25個）培養(yǎng)細菌濃度>107cfu/ml；

（2）經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，吸引物培養(yǎng)細菌濃度>105cfu/m1；

（3）支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)細菌濃度>104cfu/ml；

（4）纖維支氣管鏡防污染刷取物培養(yǎng)細菌濃度>103cfu/ml；

（5）胸腔積液培養(yǎng)出流感嗜血桿菌。

4診斷標準

2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷和治療指南中的診斷標準。與綠膿桿菌肺炎相類似。

5鑒別診斷

流感嗜血桿菌肺炎的診斷主要依據臨床癥狀與體征、X線表現及痰培養(yǎng)分離出流感嗜血桿菌。由于流感嗜血桿菌肺炎的臨床表現缺乏特異性，易于其他肺炎相混淆，如肺炎克雷伯桿菌肺炎、大腸埃希菌肺炎、綠膿桿菌肺炎、厭氧菌性肺炎、軍團菌肺炎等，應注意仔細鑒別；同時應和肺結核、肺癌、肺栓塞癥及非感染性肺部浸潤性疾病相鑒別。

5.1肺炎克雷伯桿菌肺炎：起病急，癥狀有寒戰(zhàn)、高熱；全身衰竭明顯；痰量多，痰液黏稠，呈磚紅色膠凍狀痰（果醬狀）。胸部X線檢查示肺葉或肺段實變，可出現多個小空洞，呈蜂窩狀膿腫，并迅速融合為一大空洞，見葉間隙下墜。

5.2大腸埃希菌肺炎：患者一般有基礎慢性病，有發(fā)熱、膿痰及呼吸困難的表現。胸部X線檢查示支氣管肺炎和膿胸。

5.3綠膿桿菌肺炎：毒血癥狀明顯，主要有畏寒、發(fā)熱、煩躁不安、呼吸困難、心跳加快甚至昏迷；咳嗽，咳大量膿性痰，一般咳黃膿痰，典型患者咳大量翠綠色膿痰，這是綠膿桿菌肺炎的特征性之一。胸部X線檢查顯示雙肺多發(fā)小結節(jié)狀陰影（直徑0.3～0.5cm），可融合成片狀陰影，其間可見小透亮區(qū)（小膿腫）；呈現模糊狀實變陰影，其間見支氣管氣道征；有胸腔積液，甚至膿胸；或呈彌漫性支氣管炎改變。早期X線檢查可出現肺膿腫，發(fā)生率可高達80%。

5.4厭氧菌性肺炎：有吸入史，常有高熱、咳嗽、咳腥臭痰，毒血癥狀明顯。胸部X線檢查呈現支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)肺膿腫。

5.5軍團菌肺炎：患者有前驅癥狀，如無力、嗜睡等，并出現高熱、肌痛、相對緩脈等癥狀，咳嗽以干咳為主。軍團菌肺炎的特征性表現為明顯的肺外癥狀，例如惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，頭痛、意識障礙、嗜睡等神經系統(tǒng)癥狀；心包炎及心內膜炎等心血管系統(tǒng)癥狀，以及發(fā)生腎功能損害甚至腎衰竭。胸部X線檢查缺乏特異性，通常為肺下葉或外周斑片樣浸潤，甚至實變；進展迅速，無空洞，病變消散緩慢；在特異性治療后，X線檢查示病變常繼續(xù)進展。以上為本病特點。

5.6肺炎鏈球菌肺炎：發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史。起病急，以寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰和胸痛為特征。胸部X線檢查示肺葉或肺段實變，無空洞，可伴胸腔積液。

5.7金黃色葡萄球菌肺炎：常發(fā)生于有基礎疾病的患者，起病急，癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀和休克。胸部X線檢查特征為肺葉或小葉浸潤、早期空洞、膿胸，可見單個或多發(fā)液氣囊腔，而且X線陰影為易變性，此起彼伏。

參考文獻

[1]楊永弘，陸 權，鄧 力，等.四地兒童肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌抗生素敏感性監(jiān)測（2000～2001年） [J].中華兒科雜志，2002，40 （08）：61-66.

[2]黃旭強，肖作源，鄧 力，等.2003～2004年廣州地區(qū)兒童肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌抗生素敏感性調查[J].中華兒科雜志，2006，44 （06）：441-444.

[3]張 泓，陸 權，李萬華，等.小兒急性呼吸道感染流感嗜血桿菌耐藥性研究[J].臨床兒科雜志，2003，21 （01）：17-19.