讀者有獎問卷調查表

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姓名 ： 先生口 女士口

出生日期： 聯系電話： 家庭地址：

1、日常生活中，您有養胃的意識嗎？（）

A、從來沒有

B、有，但不知道怎么做

C、比較懂得調理脾胃（如煲湯、煮粥）

2、您的飲食習慣是什么？（）

A、認為早餐無關緊要，一般早上都不吃早餐

B、就餐受情緒波動很大，晚餐很多時都不吃

C、有規律的飲食

3、您的飲食習慣以什么口味為主？ （）

A、香辣

B、酸甜

C、清淡

D、咸

E、其它

4、您是否經常有下列癥狀，可多選（）

A、胃痛

B、返酸/燒灼感

C、腹脹/惡心/想吐

D、食欲不振

E、偶爾有部分癥狀

F、以上癥狀都沒有

5、當胃不舒服時，您會怎么做？（）

A、去醫院看醫生

B、買點藥自己吃

C、改變飲食習慣，觀察一段時間再說

D、不管他

6、您一般是吃中藥還是西藥？（）

A、三九胃泰

B、嗎丁啉

C、胃仙U

D、江中牌健胃消食片

E、其他很多通過不同途徑知道的胃藥

7、您認為自己得胃病的主要原因是（）

A、錯誤的飲食習慣

B、心情不好

C、飲酒、抽煙

D、其他

8、您認為胃病會引起其它疾病嗎？（）

A、會

B、不會

9、您多長時間做一次胃部的相關檢查：（）

A、半年或1年

B、2年

C、還從沒做過

D、有需要時才做

請將調查表郵局至《百歲養生》雜志社，歡迎您加入百歲社區，成為快樂的新一員！

4月份獲獎名單：（版面有限僅部分公示，請獲獎者近期注意查收獎品）

河南王文峰、南京張玉蓉、江西宋賢珍、湖南姜正斌、安徽郝加銀、云南王漢成、杭州韓玉梅、河北周大生、北京楊淑芬、天津常國軍，恭喜以上讀者獲取由編輯部提供的手機話費。

參與方式：只要您完整填寫問卷調查表，并寄到《百歲養生》雜志社，就能成為百歲社區的一員，會員均可參加抽獎活動。

地址：河南省鄭州市鄭東新區CBD商務外環14號路勁大廈2411室《百歲養生》編輯部 （郵編：450000）

每期我們將從參與者中抽取20名幸運讀者，屆時將獲得由編輯部提供的手機話費！參與才有機會，下一個中獎的會是您嗎？