重癥急性胰腺炎臨床治療體會(huì)

摘要：目的：探討重癥急性胰腺炎（SAP）的綜合治療方法。方法：回顧總結(jié)49例SAP患者的治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：治愈40例，死亡9例，非手術(shù)組32例，死亡3例，手術(shù)組17例，死亡6例。結(jié)論：非手術(shù)治療可以治愈大部分SAP患者，重點(diǎn)在于急性期控制性液體復(fù)蘇、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以及合理營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰液分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。重癥胰腺炎的治療應(yīng)實(shí)行個(gè)體化治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單易行有效為主。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；綜合治療；個(gè)體化治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）12-0059-01

SAP是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的急腹癥，是一種瀑布樣發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。國(guó)外近期報(bào)道病死率仍可達(dá)40%，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為20%[1]重癥急性胰腺炎作為一種特殊類(lèi)型的外科急腹癥，由于其起病急驟、病情發(fā)展迅速且復(fù)雜多變，臨床救治難度大，死亡率高。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組49例中，男38例，女11例，年齡28～72歲，平均38.6歲，均符合我國(guó)現(xiàn)行SAP的臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。病因：膽源性28例，酒精性9例，暴飲暴食7例，其他不明原因者5例。按有無(wú)臟器功能障礙分為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，SAPⅠ級(jí)30例，SAPⅡ級(jí)19例。所有病人均行血常規(guī)、血、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝腎功能電解質(zhì)血糖、血?dú)夥治觥⒏共緽超及CT等檢查，并注重復(fù)查。

1.2 非手術(shù)治療方法

所有SAP患者給予常規(guī)治療：①禁食，液體復(fù)蘇，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；②胃腸減壓；③抑制胰腺分泌；④營(yíng)養(yǎng)支持；⑤聯(lián)合應(yīng)用抗生素；⑥中藥治療。部分患者行ENBD。

1.3 手術(shù)治療

非手術(shù)治療中應(yīng)密切觀察病情變化，出現(xiàn)下列情形者選擇手術(shù)治療：①不能排除其他急腹癥時(shí)；②胰周壞死組織繼發(fā)感染；③經(jīng)積極保守治療，病情繼續(xù)惡化；④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過(guò)短期非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；⑤伴膽總管下端梗阻或膽道感染者。早期手術(shù)方式主要為切開(kāi)胰腺被膜，清除壞死胰腺組織，行胰床、小網(wǎng)膜囊和腹腔多管灌洗、引流，膽總管探查T(mén)管引流、胃造瘺、空腸置營(yíng)養(yǎng)造瘺管。后期于患者入院時(shí)放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，該營(yíng)養(yǎng)管可進(jìn)入空腸上段，故手術(shù)方式主要為行簡(jiǎn)單引流或胰腺壞死組織清除或解除膽管梗阻。

2 結(jié)果

治愈40例（81.63%），死亡9例（18.37%），非手術(shù)組32例，死亡3例（9.38%），手術(shù)組17例，死亡6例（35.29%），兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

早期手術(shù)容易誘發(fā)創(chuàng)傷和急性應(yīng)激反應(yīng)，可加重局部和全身炎癥反應(yīng)綜合征，且容易誘發(fā)感染，而SAP一旦感染，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯增高。SAP的治療原則是急性期內(nèi)先行非手術(shù)治療，待壞死組織發(fā)生感染和包裹后再行手術(shù)引流。大量臨床資料表明，后期手術(shù)可明顯提高患者生存率，并縮短療程。但過(guò)度強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，將會(huì)使患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增高[2]。因此，我們既要重視急性期恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，也要合理的把握手術(shù)指征、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，做到針對(duì)不同病例的“個(gè)體化治療”。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征 SAP主要的手術(shù)指征是胰周感染。通常壞死合并感染的時(shí)間是在2周以后，也有少數(shù)患者可在2周內(nèi)出現(xiàn)胰周感染甚至發(fā)生感染性休克。是否中轉(zhuǎn)手術(shù)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)B超、CT、細(xì)菌學(xué)檢查等情況來(lái)決定，盡可能避免在病情發(fā)展的高危險(xiǎn)期手術(shù)，對(duì)病程持續(xù)發(fā)展者要爭(zhēng)取時(shí)機(jī)及早手術(shù)。我們認(rèn)為出現(xiàn)以下情況應(yīng)手術(shù)處理：①膽源性胰腺炎經(jīng) 24～48h保守治療病情無(wú)改善，黃疸加重。②經(jīng)非手術(shù)治療腹膜炎體征加重，持續(xù)高熱、白細(xì)胞顯著升高，有早期感染表現(xiàn)者。感染的診斷需結(jié)合臨床和增強(qiáng)CT掃描做出判斷。CT掃描中如出現(xiàn)氣泡征，則確診感染存在，但無(wú)氣泡征并不能排除感染的存在，因此CT診斷一定要結(jié)合臨床。如果判斷有困難，可在CT或B超引導(dǎo)下做細(xì)針穿刺，標(biāo)本做涂片染色和細(xì)菌培養(yǎng)[3]。③非手術(shù)治療無(wú)效，有逐漸加重趨勢(shì)甚或有腹腔室間隔綜合征者，應(yīng)盡快手術(shù)。④暴發(fā)性胰腺炎（FAP）應(yīng)急診手術(shù)。

3.2 手術(shù)方法 SAP的手術(shù)方法可分為簡(jiǎn)單引流及壞死組織清除術(shù)，而行壞死組織清除術(shù)中應(yīng)注意盡量保存有活力的胰腺組織，既要盡量清除胰腺和胰腺外壞死組織，又要盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血，要保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流[4]，術(shù)后沖洗腹腔、保持高效引流是治療ASP非常重要的措施。手術(shù)組17例患者有9例行簡(jiǎn)單引流術(shù)，不進(jìn)行胰腺被膜切開(kāi)，在胰腺周?chē)案骨环胖靡鞴芗俺掷m(xù)灌洗，術(shù)后發(fā)生肺部感染導(dǎo)致2例死亡，死亡率22.2%；8例患者行胰腺壞死組織清除術(shù)，其中1例行2次手術(shù)再清創(chuàng)，其中1例因放棄治療死亡，2例因肺部感染、呼吸衰竭而死亡，1例因心臟驟停而死亡，死亡率50.0%。該組病例中進(jìn)行手術(shù)治療的患者，尤其是行胰腺壞死組織清除手術(shù)組，醫(yī)療費(fèi)用高昂，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后處置難度大，死亡率高[5]。故筆者認(rèn)為SAP需進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)方式應(yīng)以簡(jiǎn)單有效引流或解除膽管梗阻為主。

SAP的綜合治療結(jié)果分析，我們認(rèn)為非手術(shù)治療可以治愈大部分患者，治療重點(diǎn)在于早期限制性液體復(fù)蘇、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以及合理營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰液分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。對(duì)于胰腺壞死繼發(fā)感染、明確的膽管梗阻或其它急腹癥時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單易行、保證充分引流和解除膽管梗阻為目的。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，死亡率高、所以對(duì)SAP患者，選擇手術(shù)時(shí)一定慎重，權(quán)衡利弊，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 湯耀卿，張圣道.胰腺炎癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1475-1485.

[2] 孫備，姜洪池，許軍.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征與方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（7）：1005-2208.

[3] 吳素江.重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇治療體會(huì)[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué).2009，9（7）：1318-1343.

[4] 關(guān)航.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療急性重癥胰腺炎中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（7）：1003-6350.

[5] 史秀寶，急性重癥胰腺炎的外科治療進(jìn)展[J]，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2009，22（3）：273-275.