皮膚軟組織缺損的遠位皮瓣修復

【摘要】皮瓣修復是治療皮膚缺損的重要方法，對于創傷部位較嚴重的病人，遠位皮瓣修復能夠很好地進行修復。筆者綜合近年來這一領域的科研和臨床報道，對皮膚軟組織缺損的遠位皮瓣修復的原理、適應癥、手術方法以及臨床護理進行了綜述。

【關鍵詞】遠位皮瓣修復;軟組織損傷;皮膚

【中圖分類號】R4 " "【文獻標識碼】A " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0016-02

皮瓣移植修復是為了覆蓋創面并代替組織缺損，用于恢復外觀及功能的一種皮膚組織移植方法[1]。皮瓣移植修復術作為一種殘缺皮膚的修復方法，目前得到了廣泛的應用，多用于皮片移植難以修復的創面，如對有肌腱、大血管等組織裸露創面的移植修復。遠位皮瓣修復的優點在于皮瓣供區遠離創傷部位，能夠對受損部位進行較好的修復。筆者查閱大量資料，就遠位皮瓣修復的原理、適應癥及臨床應用、并發癥及術后護理等方面進行綜述，以期使讀者對皮膚軟組織缺損的遠位皮瓣修復有一定的認識。

1 皮瓣

皮瓣是具有全層皮膚結構并帶有豐富脂肪的組織，其皮膚部分有完整的血液供應，可以從身體的一處人為轉移至另一處。在轉移過程中需要與一個或兩個蒂部相接，也可以短暫地不連接，移植后在創傷部位進行血管吻合[2]。

皮瓣轉移到創傷部位后的早期營養完全有蒂部血液供應，待皮瓣區創面血管與創傷部位血管吻合并建立新的血液循環后，再將蒂部切斷，皮瓣移植過程也宣告完成。轉移后的皮瓣收縮性小于游離植皮，耐受外界摩擦力能力較強，可維持原有顏色和光澤。在美容整形和深大創面修復中皮瓣是一種理想的植皮材料。

2 手術適應癥

皮膚軟組織損傷在治療時采取何種方法取決于受損部位、缺損范圍和深度以及創面是否受到感染等諸多因素。創面較大且有深部重要結構外露的損傷，或者因缺損部位限制而不能用局部皮瓣修復的，可以使用遠位皮瓣修復[3]。手指皮膚受損可以利用上臂和前臂皮膚做供體。腳部和脛前皮膚受損時盡可能使用隱動脈皮瓣或局部雙蒂皮瓣來進行修復，確有困難時可采用遠位皮瓣修復。一般情況下，能不采用遠位皮瓣修復則盡量選擇其他方法[4]。

由于皮瓣自身有血液供應，同時又有皮下脂肪待優點，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面：

2.1 修復有嚴重組織裸露的創傷。部分皮膚組織受傷且裸露嚴重的病人，如肌腱、大血管、神經干、骨等外露，為了加強局部軟組織的厚度，或為后期進行肌腱、神經、骨、關節等組織的修復，都應該施行皮瓣修復[5，6]。

2.2 器官再造。如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植[7]。

2.3 洞穿性缺損的修復。如面頰部、鼻梁和上顎等部位洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋[8]。

2.4 增強局部血運。改善營養狀態如放射性潰瘍、褥瘡等，局部營養貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養狀態，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術，這樣不僅可以保持修復區的良好血供，并可望有較好的感覺恢復[9]。

3 遠位皮瓣移植的原則[10]

臨床上根據創傷部位和嚴重程度的不同，皮瓣供區的選擇也不盡一致。總的來說，皮瓣供區在選擇上應該遵循“以最小代價換取最大效果”的原則。從創傷的實際情況出發，選擇合適的皮瓣，確保皮瓣的成活率、保證美觀，并盡可能使創傷部位的功能得以保持和恢復。

在皮瓣選擇過程中，一般使蒂部寬和皮瓣長的比例保持在1：1.5以內，按照血管行走的方向進行設計，蒂部落在向心端。在手術操作過程中動作要輕柔，保證皮瓣的完整性和血液供應。具有活力的皮瓣，外觀紅潤、創緣處有鮮紅血液滲出，皮瓣與創傷部位縫合后，應稍微施壓，以使靜脈回流。但蒂部不能施壓，以免造成血液運輸障礙。

4 治療方法

遠位皮瓣修復手術中因創傷部位、缺損程度等有所不同。創面徹底清理后，在選擇皮瓣的部位做一個比創傷面稍大的帶蒂皮瓣。足跟部皮膚軟組織缺損可選擇足底內側皮瓣和足外側皮瓣;足跟部中、小面積的皮膚軟組織缺損，可優先選擇非知名血管的逆行島狀皮瓣修復[11， 12]。 拇指遠端部分缺損，如橈掌、背側缺損，可應用魚際皮瓣、拇指橈背側逆行筋膜蒂皮瓣修復[13]。

皮瓣成型后，轉移至徹底清理的創面部位，將皮瓣邊緣與創面受區邊緣縫合固定。手術中應確保蒂部無扭轉，術中術后反復觀察皮瓣的血液運動情況。皮板縫合后包扎時應注意局部壓力過大易造成血管壓迫和血運障礙，同時應留出術后觀察的縫隙。

5 術后并發癥

5.1 血運障礙

血運障礙是皮瓣移植術后最為常見的并發癥，在臨床上主要表現為有兩點，一是動脈供血不足，而是靜脈回流障礙[14]。動脈供血不足主要表現為皮膚表面蒼白、局部溫度偏低，主要是暫時反應性血管痙攣所致，術中發現時進行熱敷即可;若術后發現，應盡快采取措施疏通創傷部位的微循環，具體可進行保溫、止痛、擴容抗凝等操作。靜脈回流障礙常表現為皮瓣腫脹，輕者皮膚呈淡紅色、有紫斑點，重者呈紫黑色、有小水泡，多發生在皮瓣遠端[15]。靜脈回流障礙一般發生在術后2～3天內，并呈加重且范圍擴大的趨勢，5天后趨于穩定，輕者逐漸好轉，表皮脫落;重者出現皮瓣壞死[16]。

5.2 血腫

部分病人在皮瓣移植術后會發現皮瓣下出現明顯的血腫，此時應及時告知醫生，進行清理。必要時可以用生理鹽水沖洗。

5.3 皮瓣撕脫

皮瓣修復術后，由于皮瓣未得到妥善固定、病人有意識或無意識的肢體活動造成移植皮瓣的撕脫發生。因此，皮瓣修復手術中必須對皮瓣的固定制定妥善方法，并對病人進行耐心的講解，取得病人的合作。

5.4 感染

皮瓣修復手術中只要進行嚴格的無菌操作，一般不會發生嚴重感染。輕度感染多發生在皮瓣斷蒂后，特別是蒂部下方有創面時，斷蒂手術后局部供血條件較差，容易發生感染且不易愈合。嚴重外傷時，常由于清創時對失活組織辨別不準而使部分壞死組織殘留，這樣更容易發生液化感染。因此，皮瓣修復手術應特別注意抗感染治療，對創傷部位進行徹底清理、局部使用抗生素，發現感染應及時處理，以防擴散。

6 術后護理

6.1 心理護理

對于創傷嚴重甚至畸形的病人，承受巨大的身心壓力和疼痛。遠位皮瓣修復手術的次數多、療程長，手術后需要進行姿勢的固定，這均會給病人造成新的痛苦。同時手術后恢復時間較長，病人需要改變自己的生活習慣，并隨時注意創傷部位是否感染。針對以上情況，護理上應該根據病人的具體情況采取個性化的心理護理方法，盡量消除病人的不良心理反應、排除不良情緒。術后應對病人進行行為鍛煉，使其形成良好的護理習慣[19]。

6.2 術后體位

皮瓣移植手術后病人體位的合理安置對皮瓣血液供應、皮瓣成活有重要作用。保持患側高于心臟，有利于血液循環，或者根據手術的具體部位進行調整，以保證正常的血液循環和靜脈血回流。術后應避免患者穿側臥位，使皮瓣受到壓力作用，導致皮瓣缺血進而發生壞死現象。手術后在保證皮瓣處于安全狀態外，還應該考慮病人的舒適程度，值班護士要經常巡視，使病人保持良好體位。手術前后需要向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢[20]。

6.3 疼痛護理

疼痛可使機體產生5-羥色胺，5-羥色胺能使血管產生強烈收縮，若不及時進行處理，可能導致血管痙攣或血栓形成，因此手術后需要給病人及時進行止痛，特別是在術后疼痛感最強的時候。術后所有的治療護理動作要輕柔，盡量減少病人疼痛，并注意保護患肢免受碰撞。

6.4 預防感染

術后除過早期合理使用抗生素外，要保持傷口清潔、干燥，嚴格進行無菌操作，及時更換敷料，防止感染。術后應改善病人飲食，提供營養豐富的飲食，促進其抵抗力的恢復和提高組織的恢復能力。

6.5 功能鍛煉

為使患者患肢盡早恢復功能，應在術后根據患者情況及時開展鍛煉。鍛煉注意循序漸進，不能急躁，鍛煉量由少增多，范圍由小到大。被動鍛煉從大關節開始，主動鍛煉從小關節開始。鍛煉時，應根據每個人的耐受性和疼痛感來確定運動量，切勿使用暴力和操之過急，以免造成新的創傷。病人術后的康復治療主要在醫院外進行，一定要讓病人理解功能鍛煉的重要性并掌握正確的方法、制訂合理的康復計劃。

在皮膚軟組織缺損治療中，遠位皮瓣修復手術可以挽救病人肢體及功能，降低傷殘率。遠位皮瓣修復手術簡單易操作，但需要注意皮瓣固定以及手術前后的護理工作，減少病人疼痛以及恢復期的煩躁情緒。

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