論婦科腫瘤臨床診治的特點(diǎn)和問題

【摘要】婦科腫瘤占婦科疾病中的一大部分，隨著人類的老齡化，50%的婦女會面臨癌癥的威脅，除了肺癌、乳腺癌外，便是婦科惡性腫瘤。三大婦科惡性腫瘤即宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌是影響婦女生命的主要頑癥。近年來，宮頸癌的發(fā)病率，尤其是年輕婦女的發(fā)病率明顯增加;子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率也呈上升趨勢;卵巢癌則是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤。當(dāng)前，關(guān)于婦科腫瘤的診治仍需強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】婦科腫瘤;診治;病變

【中圖分類號】R4 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0094-02

1.早期診斷及治療

一般來說，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有一個過程，有一個從量變到質(zhì)變 、由早期向晚期發(fā)展的過程 ，這一過程正是我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的良好時機(jī)。

1.1宮頸癌，宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計全球每年約50萬婦女被診斷為宮頸癌，25萬死于宮頸癌。經(jīng)過近百年對子宮頸癌病因?qū)W的研究，人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌發(fā)生的基本因素，杜絕及根除HPV感染就可以阻斷子宮頸癌的發(fā)生。宮頸癌是可預(yù)防、可治愈和消滅的，關(guān)鍵在于篩查和早診早治。中國癌癥研究基金會根據(jù)國情和各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，提出了最佳方案、一般方案和基本方案，以區(qū)別對待實(shí)施。所謂基本方案是以肉眼觀察為主，結(jié)合3%-5%冰醋酸試驗(yàn)和4%-5%碘液試驗(yàn)進(jìn)行篩查，必要時做進(jìn)一步檢查，或者治療，可謂“即查即治”。所以，宮頸癌的治療原則是手術(shù)、放療并重。手術(shù)適合于早期的宮頸癌患者。大多數(shù)中、晚期患者，放療是最主要的治療措施，或進(jìn)行放化療。

1.2卵巢癌，婦女一生患卵巢癌的風(fēng)險為1/70卵巢癌的死亡率之所以高于其他婦科腫瘤，在于75%的患者就診時已屬晚期。近30年，雖然采用了新型化療方案、有力的支持治療以及徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者的平均生存時間有所提高，但晚期患者的絕對治愈率卻沒有明顯提高。腫瘤分期與其預(yù)后密切相關(guān)。所以，早期診斷，早期治療則至關(guān)重要。

1.3子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病高峰年齡為58-60歲。最常見的病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌，占57%-80%，非內(nèi)膜樣癌包括漿液性乳頭狀腺癌（UPSC）、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞、乳液性腺癌、混合型癌、未分化癌。已確定內(nèi)膜癌的多個危險因素，肥胖、未產(chǎn)、晚絕經(jīng)、患有高血壓、糖尿病以及使用外源性的雌激素均可增加發(fā)生內(nèi)膜癌的風(fēng)險。在沒有癥狀的高危人群，建議定期進(jìn)行篩查。

2.癌前病變和交界性瘤

癌前病變是癌癥的一個過程，交界性瘤是腫瘤的一種狀態(tài)。認(rèn)識這一過程和狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和治療就可以阻止癌變，防止癌癥的發(fā)生。

2.1宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），CIN被定義為子宮頸浸潤性鱗癌的前驅(qū)病變，指從正常的鱗狀上皮轉(zhuǎn)化為浸潤癌的中間過程。CIN在近年來受到高度的關(guān)注，因

其患者的發(fā)病年齡一般較輕，不同級別CIN的診斷及處理可導(dǎo)致不同的臨床轉(zhuǎn)歸。CIN的治療無論采用何種手術(shù)方式，切除病灶后，病毒感染也常會消退，“治瘤即治毒”。宮頸錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，又是治療方法。錐切方法有傳統(tǒng)的冷刀（CKC）和近年流行的環(huán)切電挖術(shù)（LEEP）。對于年齡較大、懷疑原位癌、合并肌瘤或內(nèi)膜異位癥、無生育要求等患者可行子宮切除術(shù)。

2.2外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變（VIN），VIN是指腫瘤局限于表皮內(nèi)，未發(fā)生向周圍間質(zhì)浸潤。與CIN類似，H PV感染是發(fā)生VIN的主要原因。近年來VIN患者趨向年輕化。依據(jù)臨床癥狀與體征常可疑及本病，但確診需依據(jù)病理檢查。陰道鏡和1%甲苯胺藍(lán)的使用有助于提高病灶活檢的準(zhǔn)確率。

2.3陰道上皮內(nèi)腫瘤（VAIN），VAIN沒有特殊的癥狀和體征，其發(fā)生率低，并可與宮頸或外陰的上皮內(nèi)腫瘤同時存在。陰道上皮由原始鱗狀上皮發(fā)展而來，一般比宮頸的移行部上皮有較強(qiáng)的抗病能力，陰道上皮內(nèi)腫瘤也可能有自行消退的現(xiàn)象，因此對某些年輕患者，病變程度輕微不需積極治療，但要定期細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查。一般藥物治療較易復(fù)發(fā)，激光或手術(shù)治療無遺漏病灶，均可治愈。

2.4子宮內(nèi)膜不典型增生（AH），其發(fā)生原因與子宮內(nèi)膜癌一樣，均為雌激素對子宮內(nèi)膜的長期持續(xù)刺激。一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜不典型增生比內(nèi)膜的其他良性病變更容易發(fā)生癌變，危險性為5%-25%。惡變的過程進(jìn)展相對緩慢，從不典型增生發(fā)展為癌需要5年甚至更長的時間。60%的AH不經(jīng)治療就能自然好轉(zhuǎn)，約30%可能進(jìn)展為內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，首先要明確診斷，查清不典型增生的原因并做針對性的治療，同時根據(jù)患者的年齡、對生育的要求、增生的類型、細(xì)胞異型的程度及以往治療反應(yīng)而采用的藥物或手術(shù)治療。

3.婦科腫瘤臨床診治的規(guī)范化、人性化

1998年中國婦科腫瘤學(xué)組制定了《婦科常見惡性腫瘤診斷與治療規(guī)范（草案）》。但遺憾的是，現(xiàn)在我國婦科腫瘤的診治仍不規(guī)范。所以，在我國實(shí)行和推廣婦科腫瘤規(guī)范化治療具有重要作用。

宮頸癌近年來有年輕化趨勢，保留這類患者的生育功能尤為重要。對于宮頸原位鱗癌、腺癌者在保證切緣干凈的情況下可以進(jìn)行錐切，但是原位腺癌易累及宮頸管上皮，術(shù)后要嚴(yán)密隨診宮頸管情況。宮頸浸潤癌都主張進(jìn)行根治性子宮切除或/和放療，但實(shí)行傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)的患者不僅術(shù)后病率高，而且喪失了生育功能。現(xiàn)主張采用1994年Dargent提出的根治性宮頸切除術(shù)，即宮頸切除及腹腔鏡或經(jīng)腹盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)來保留早期宮頸浸潤癌患者的生育功能。其適應(yīng)癥為：①要求保留生育功能;②沒有生育功能破壞的臨床證據(jù);③病變小于2cm;④陰道鏡檢查提示病變浸潤局限于宮頸;⑤腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后證實(shí)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。目前文獻(xiàn)報道采用根治性宮頸切除術(shù)的大多數(shù)患者無需輔助助孕即可妊娠，1年妊娠率約40 %。

盡管過去的20世紀(jì)婦科腫瘤學(xué)取得了非凡的成就，給千千萬萬婦女帶來了健康和生命，但和其他科學(xué)相比，步伐仍嫌緩慢。我們甚至不無遺憾地說：“對于晚期癌瘤患者，我們還沒有明確找到既安全有效，又能提供高生活質(zhì)量的理想治療方法。”因此，我們和婦科癌瘤的斗爭遠(yuǎn)無終期，必須繼續(xù)不懈努力，以求克癌制勝！

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