鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

【摘要】鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)在術(shù)中，術(shù)后均有發(fā)生并發(fā)癥的危險，采取有效的預(yù)防及相應(yīng)的處理措施，能夠有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，本文將從幾個方面進行探討。

【關(guān)鍵詞】鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù);并發(fā)癥;措施

【中圖分類號】R-1 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0351-02

1 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

與傳統(tǒng)手術(shù)比較，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)風(fēng)險/遠期效果比明顯下降，并發(fā)癥的總的實際發(fā)生率并沒有降低。

2 相關(guān)因素

2.1術(shù)者的經(jīng)驗、心理素質(zhì)：

在影響并發(fā)癥發(fā)生率的諸多因素中，術(shù)者的經(jīng)驗及窺鏡下的操作技巧占首位。一次嚴重不幸的發(fā)生常有許多次僥幸作為基礎(chǔ)。

“學(xué)習(xí)曲線”（learning curve）：對連續(xù)300例FESS的術(shù)中并發(fā)癥統(tǒng)計：前150例29%，后150例2.2%。

2.2鼻竇解剖復(fù)雜程度：

先天因素：竇口狹窄、位置異常，鼻竇發(fā)育不良，過度氣化使重要結(jié)構(gòu)骨壁變薄（如Onodi氣房）或缺如。

后天因素

（1）陳舊外傷;

（2）前期手術(shù)史;

（3）骨纖維發(fā)育不良，或造成與眶或顱鄰近的鼻竇骨壁吸收的囊腫、腫瘤或假性動脈瘤等。

上述重要解剖標志消失或毗鄰關(guān)系發(fā)生明顯變化后，容易造成術(shù)者判斷失誤，從而加大手術(shù)的復(fù)雜程度。

2.3術(shù)中劇烈出血：

（1）創(chuàng)面持續(xù)而彌漫的出血。

（2）術(shù)中或術(shù)后短時間內(nèi)突然劇烈的出血。

2.4麻醉方式：

與全麻相比，局麻手術(shù)更有利于對患者的觀察，有利于避免術(shù)中的判斷失誤。

2.5右側(cè)鼻腔手術(shù)：

3 顱內(nèi)并發(fā)癥

3.1造成顱內(nèi)并發(fā)癥的局部因素：

3.1.1先天因素：骨壁先天性缺損呈裂隙狀，影像檢查很難檢出。

3.2.2后天因素：既往鼻竇內(nèi)手術(shù)中的顱骨骨壁撕脫或外傷后愈合的顱骨骨折都給再次手術(shù)造成隱患。

3.2顱內(nèi)并發(fā)癥的種類、預(yù)后及治療顱內(nèi)血腫。

顱內(nèi)積氣：嚴重的顱內(nèi)感染。治療：積極抗感染。

腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實質(zhì)損傷：可修復(fù)，如果腦實質(zhì)損傷很輕微，可不遺留后遺癥。治療：前顱底修補。

4 眶及眶周并發(fā)癥

視力障礙取決于造成視力障礙的原因及程度。

1.視神經(jīng)直接損傷：手術(shù)中誤傷，或術(shù)后填塞造成，鼻腔內(nèi)電凝止血也可造成視神經(jīng)損傷。先天或病理性視神經(jīng)骨管及眶紙版缺損或變薄更易在上述情況下促成視神經(jīng)的直接損傷。

特點：局麻患者突然感覺眼痛，視力迅速下降，瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在。多不伴眼球突出，但常伴有內(nèi)直肌損傷，球結(jié)膜水腫或球結(jié)膜下血腫。視神經(jīng)直接損傷造成的視力障礙均為不可逆。

2.視神經(jīng)間接損傷：視神經(jīng)裸露后受到刺激而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

特點：受刺激后立即，或數(shù)小時后出現(xiàn)視力障礙。治療：立即終止操作，應(yīng)用激素、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及促微循環(huán)藥物等。

視神經(jīng)間接損傷的預(yù)后不良，并且與治療時機和方法密切相關(guān)。

3.中央眼動脈痙攣：通過血管收縮劑或間接性的骨反射引起迅速的視網(wǎng)膜中央動脈痙攣，進而導(dǎo)致視力障礙。多為一過性，但也可為永久性。

特點：偶有眼球后疼痛，并伴有不同程度的視力下降。常可自行緩解，但一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)用血管擴張劑積極治療。

5 眶內(nèi)血腫或氣腫

原因：①手術(shù)中損傷眶紙板，誤入眶內(nèi)并損傷眶內(nèi)血管，如篩動脈;或②術(shù)后突然的眶內(nèi)壓力增高，使術(shù)腔內(nèi)血液或氣體經(jīng)眶紙板裂隙進入眶內(nèi)。臨床上表現(xiàn)為眼瞼或球結(jié)膜的血腫或氣腫。

但是，如果血液進入球后，則有可能導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，并進一步導(dǎo)致中央視網(wǎng)膜動脈閉合或靜脈回流受阻，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血而產(chǎn)生視力障礙。臨床上除表現(xiàn)出眼瞼或球結(jié)膜的血腫或氣腫外，還會出現(xiàn)眼肌麻痹，眼球突出，瞳孔散大及Marcus Gunn氏征陽性。

治療：

抽出填塞物，注意瞳孔及視力的變化。

按摩眼球使球后的血液重新分布，從而緩解視網(wǎng)膜中央動脈以及視神經(jīng)的壓力。

藥物治療：利尿劑、縮瞳劑、激素等。

60-90分鐘后癥狀仍不緩解，甚至出現(xiàn)視力下降及瞳孔的變化，即應(yīng)采取手術(shù)治療，包括眥外切開術(shù)（lateral canthotomy）及鼻外進路眶減壓術(shù)。

6 眼球運動障礙

原因：手術(shù)直接損傷或眶內(nèi)血腫壓迫而造成內(nèi)直肌或上斜肌的肌束或其支配神經(jīng)損傷。

臨床表現(xiàn)：不同程度的復(fù)視，眼球運動障礙，可伴有瞳孔反射障礙。隨損傷程度不同，復(fù)視可以暫時或永久。

治療：神經(jīng)損傷可以在6-12個月內(nèi)恢復(fù)。直接肌肉損傷均須手術(shù)矯正，且糾正復(fù)視的效果往往不甚令人滿意。

7 淚道損傷

切除鉤突、開放鼻丘氣房或上頜竇開窗時方向或深度掌握不當(dāng)而損傷淚囊或鼻淚管。臨床表現(xiàn)為溢淚。

骨性及膜性鼻淚管的實際損傷率約為15%，須手術(shù)解除的溢淚發(fā)生率大約為0.3%-1.7%。大多數(shù)的淚引流系統(tǒng)損傷可自愈或通過重新建立至中鼻道的引流通道而不發(fā)生溢淚。溢淚可以立即出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)于術(shù)后1-2周。

預(yù)防：上頜竇開窗前界不應(yīng)超過中鼻甲前緣，下界不應(yīng)低于下鼻甲上緣，后及上界不超過眶底。

8 全身并發(fā)癥

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的全身并發(fā)癥發(fā)生率極低。包括：感染中毒性休克綜合征，哮喘發(fā)作，惡性高熱，局麻或全麻導(dǎo)致的心律失常及心跳驟停等。

9 鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

系統(tǒng)的外科、耳鼻喉科基礎(chǔ)訓(xùn)練、內(nèi)窺鏡下的手術(shù)操作訓(xùn)練。借助鼻內(nèi)、外解剖標志，明確手術(shù)野所在的空間位置。手術(shù)始終都應(yīng)有足夠的照明，在直視下進行。盡量避免憑借 “手感”進行手術(shù)。以中甲為界的近中線操作原則。控制出血。術(shù)前估計有出現(xiàn)并發(fā)癥可能時，不勉強手術(shù);術(shù)中估計可能出現(xiàn)并發(fā)癥的部位，無把握時不勉強切除，可改用其他術(shù)式或二期手術(shù)。 局麻較全麻手術(shù)更容易控制出血量，提高術(shù)野的清晰程度;而且，在局麻情況下，術(shù)者可以通過借助患者的反應(yīng)判斷手術(shù)的深度，有助于避免發(fā)生并發(fā)癥。只有在技術(shù)上有把握可以避免并發(fā)癥的術(shù)者才應(yīng)選擇全麻。一些應(yīng)熟記的簡單而重要的數(shù)據(jù)當(dāng)器械進入鼻腔的深度gt;5.5cm時，損傷篩動脈的危險增加，若此時與鼻底間角度gt;40。時，顱底損傷的危險增加;基板距前鼻孔距離6 cm;鼻額管距前鼻孔距離6-6.5cm;篩前動脈距前鼻孔距離7cm;當(dāng)器械進入鼻腔的深度gt;6.5cm 時，損傷視神經(jīng)的機會增加;

蝶竇前壁距前鼻孔7cm，蝶竇的下壁距后鼻孔上緣的距離不超過1cm。

參考文獻：

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