腹腔鏡膽囊切除術并發癥原因及防治對策

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生原因及其預防對策。方法 回顧分析 2008年12月至 2013 年 12 月我院 617 例腹腔鏡膽囊切除術臨床資料。結果 中轉開腹7例，平均手術時間46.5分鐘，切口感染2例，膽總管殘余結石4例，膽漏2例，無膽管損傷和術后大出血等嚴重并發癥。結論 腹腔鏡手術開展早期，熱損傷，急性炎癥期，膽囊管結石嵌頓是腹腔鏡膽囊切除術并發癥的主要原因; 嚴格把握適應證，適當放置引流，及時中轉開腹，妥善止血是預防并發癥的關鍵。

【關鍵詞】腹腔鏡;膽囊切除術;并發癥

【中圖分類號】R-1 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0391-01

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有損傷小、恢復快等優點，但有關 LC 手術并發癥的報道日漸增多，其常見的并發癥是膽管損傷、膽漏及膽管殘余結石，值得高度重視。 對此進行及時預見及預防非常重要。 本文就其發生原因及防治措施進行回顧分析，現報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1一般資料：

我院自 2004 年 10 月至 2011 年 12 月共行經腹腔鏡膽囊切除術 617 例，其中男 182 例，女 435 例。年齡 16 歲 ～89 歲。平均 43. 6 歲。膽囊息肉 31 例，單純膽囊結石 127 例，膽囊結石伴慢性膽囊炎 376 例，膽囊結石伴急性膽囊炎 70 例（ 其中伴膽囊頸或管結石嵌頓 12 例） ，膽囊結石伴化膿性膽囊炎 6例，膽囊結石伴壞疽性膽囊炎 3 例，膽囊結石伴急性膽源性胰腺炎 4 例。

1.2方法：

所有患者均在全麻氣管插管下進行，建立CO2置氣腹，壓力小于 1.80 kPa，采用的手術方法是四戳孔法，于臍下作第一孔，造氣腹后插入 10mm 套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、腋前線臍平面上 2cm 分別穿入 10mm 和 5mm 套管。 分離、解剖 Calot 三角，電凝或鉗夾處理膽囊動脈，處理膽囊管，順行或逆行剝離膽囊床，徹底止血，部分病人因切除困難或發生并發癥而果斷中轉開腹， 開腹后根據腹腔情況選擇相應手術方案。

1.2.1 LC 所致膽管損傷的處理：

（1）對小的膽管缺損可行單純修補加引流， 一般禁止經膽管損傷處放置“T”管引流，因術后拔管易形成狹窄。（2）完全離斷的膽管而無明顯缺損者應行端端吻合， 有缺損而行端端吻合困難者宜行膽腸吻合術。 （3）行膽管的修補、吻合或膽腸吻合時， 根據損傷情況決定放置膽管支架引流（包括“T”管和“U”形管引流），若膽管損傷較輕且切口完整可用 5.0～6.0 的無損傷線進行膽總管端端吻合或膽腸吻合，可不放置膽管支架;對放置膽管支架引流者引流時間適當延長。

1.2.2膽漏處理：

在剝離膽囊的過程中，如發現有異常的膽管匯入膽囊，應予以上鈦夾后切斷，如疑有膽汁滲漏時，應放置腹腔引流管，置管引流不僅能及時觀察有無膽漏，而且能最大限度地降低術后右上腹劇烈疼痛[3];在分離膽囊管時除保證膽管不受損傷外，還應盡量確保膽囊管無結石殘留、膽總管無結石落入。

1.2.3膽道殘余結石處理：

膽囊管牽拉方向不正確（向上、內牽拉）及不適宜地擠壓膽囊均可導致結石落入膽總管，膽囊三角解剖不清，過分遠離膽管又可致膽囊管殘端結石。本組膽囊管殘余結石4例，切除膽囊未見結石;膽總管殘余結石4例，其中1例系術前膽石癥急性發作結石自膽囊管落入膽總管，術前未行B超確診，盲目行LC術所致;另3例系術中操作不當致結石落入膽總管。

1.2.4腹腔內出血處理：

多源于膽囊動脈 、膽囊床 、腹壁穿刺孔等處。 術中出血的處理：注意預防是關鍵，發生出血不可盲目鉗夾、電凝，必須在視野清晰的情況下進行處理， 對于難以控制的術中出血要及時中轉開腹手術，不可延誤時間，進腹后的止血方法同開腹膽囊切除術中出血的處理[6]。須注意以下幾方面：（1）術中妥善分離、夾閉膽囊動脈、對膽囊床出血點逐一電凝止血;（2）對創面出血較多，反復電凝呈“坑凹狀”或“洞穴狀”，則應放置明膠海棉或生物蛋白膠止血;（3）因解剖困難致膽囊動脈顯示不清，未上鈦夾（或可吸收夾）者應置腹腔引流;（4）手術結束前鏡下檢查諸穿刺孔及膽囊床有無活動性出血。

1.2.5 切口感染處理：

切口感染主要是臍部或劍突下1cm處穿刺孔的感染，多由于出血及膽汁污染、結石殘留所致。術中操作應注意保護切口，取膽囊時采用標本袋，防止膽汁污染及結石散落殘留;拔除套管時應注意穿刺孔有無出血及滲血，發現有出血時，應用電凝或腹壁縫合止血。本組切口感染2例，均為膽汁污染及結石散落殘留所致。

2 結果

腹腔鏡膽囊切除術 617 例病例中，共發生并發癥 27 例，占4. 38%，包括膽管損傷 2 例，出血3 例，膽漏1 例，術后膽囊床積液 8 例，術后腹腔內感染 1 例，Trocar 口感染 12 例，均治愈出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術已成為治療良性膽囊疾病如膽囊息肉，膽囊結石，膽囊炎等的金標準。LC已被認為是一種損傷最小的膽囊切除術[1]，它與開腹手術的操作相比有明顯區別，其并發癥的發生與預防亦有其特殊性。但是隨著 LC 的廣泛開展，LC 的手術指征逐漸放寬， 手術中難免遇到一些困難病例， 如萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、結石嵌頓、腹腔粘連、解剖變異等，手術的并發癥發生率較高。本組 617 例患者發生并發癥 27 例，其中 1 例為誤將膽總管當膽囊管切斷，發生在開展經腹腔鏡膽囊切除術早期，立即中轉開腹行膽總管一期吻合; 另 1 例術中電鉤將膽總管燒傷，術中未發現，術后患者腹脹、腹痛，穿刺抽到膽汁性液體，再次開腹探查發現膽總管燒傷處漏膽汁，行修補加“T”管引流術?？傊?，我們認為，LC術并發癥的有效預防必須做到：針對各自實際情況合理地選擇病例;正確規范的手術操作;果斷及時地中轉開腹，要求術者要把握手術適應證，一旦發生并發癥，應盡早處理，以保證患者的安全。

參考文獻：

[1] 胡智群，劉春如. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥原因分析及防治措施[J]. 中國實用醫藥，2012，35：45-46.

[2] 吳勁松. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生原因及預防對策[J]. 中國綜合臨床，2004，03：63-64.

[3] 魯潤鵬. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥的原因及防治對策[J]. 江西醫藥，2008，12：1300-1301.