醫(yī)生的無奈

一位食道癌患者躺在手術(shù)臺上，醫(yī)生打開胸腔后發(fā)現(xiàn)腫瘤已是晚期，此時有兩種選擇：第一，手術(shù)切除瘤體，還盡量清除周圍粘連的組織和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。這種“根治性手術(shù)”治療比較徹底，術(shù)后生存率較高。但由于胸部解刨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度和風(fēng)險大，如果不慎損傷大動脈，可能導(dǎo)致意外死亡。第二種方式可以只切除腫瘤本身，而不清除周圍受影響的組織，這種“姑息性手術(shù)”的難度和風(fēng)險都比較小，但病人術(shù)后存活時間一般不會很長。

在以上兩種方式中，醫(yī)生選擇任何一種，在技術(shù)上都有依據(jù)。

一位年輕的胸外科醫(yī)生對我說，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，對醫(yī)生的訴訟和傷害逐年增多，為了控制風(fēng)險而情愿選擇難度較小（而未必是最優(yōu)）的治療方式。就食道癌的例子而言，這位在北京一家知名醫(yī)院進(jìn)行臨床博士訓(xùn)練的醫(yī)生，由于得到高難度手術(shù)的實踐機(jī)會少，甚至計劃到河南某縣醫(yī)院去“逆向進(jìn)修”。他這樣考慮的原因是：當(dāng)?shù)剞r(nóng)村病人比較樸實，對從北京來的醫(yī)生信任感強(qiáng)，醫(yī)生在選擇難度大的手術(shù)時，承受的壓力和風(fēng)險反而比在北京小。

1978年5月，紐約大學(xué)法律與精神病學(xué)副教授唐克雷迪和康奈爾大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授巴朗德斯，在《科學(xué)》雜志上發(fā)表文章，首先提出“防御性醫(yī)療”的概念。根據(jù)他們的描述，在某些情況下醫(yī)生所采取的醫(yī)療行為，其目的在于避免醫(yī)療風(fēng)險與訴訟。再進(jìn)一步分析，有些情況屬于“消極的防御性醫(yī)療”，比如上述第二種食道癌手術(shù)的例子。此類例子還包括，醫(yī)生回避收治某些危重病人，或推脫責(zé)任而故意轉(zhuǎn)診，即使在必要時，也避免給病人使用有一定危險性的藥物；在手術(shù)前的交代中不對病人及家屬加以引導(dǎo)，任其自主選擇。

“積極的防御性醫(yī)療”則是造成過度檢查、過度治療的重要原因，這樣的例子比比皆是。比如，一位患者因腹痛去醫(yī)院就診，在做了鋇餐透視、胃鏡、CT心電圖等檢查后，確診為胃炎。病人可能會為這樣的過度醫(yī)療而感到氣憤，但醫(yī)生有醫(yī)生的苦衷：一個上腹部疼痛的病人患的可能是胃炎，也可能是胃癌或胰腺癌，還有可能是心臟病造成的。如果憑臨床經(jīng)驗，應(yīng)該先按胃炎診斷和處理，讓病人服藥觀察。但這樣做的風(fēng)險是，萬一不是胃炎，病人將來就可能告醫(yī)生“誤診”。出于同樣的原因，一名骨科醫(yī)生說：“我會為一個腳踝扭傷的病人開出X線攝片，即使我斷定他的骨頭完好無損。在醫(yī)學(xué)上不必要的檢查，在法律上卻是必要的。”

防御性醫(yī)療在世界上是一個普遍的問題。一項針對美國神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查顯示，出于自我防御的目的，其中72%的醫(yī)生讓病人做影像學(xué)檢查，67%的醫(yī)生為病人開化驗單，66%的醫(yī)生對病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診，40%的醫(yī)生讓病人吃藥只是為了確保自己“無過錯“，還有45%的受調(diào)查者承認(rèn)，因為怕吃官司而棄用高風(fēng)險的手術(shù)。另一份資料顯示，美國因防御性醫(yī)療而支付的醫(yī)療費，在2000年估計為700億美元，而2008年達(dá)到1910億美元。

在中國一個最新的例子是，江蘇的一些醫(yī)院對病人術(shù)前談話的操作，已經(jīng)從“簽字畫押“升級為”錄音錄像“。這種另類的防御性醫(yī)療，也為這一問題增加了幾分苦澀的無奈。