醫生的無奈

一位食道癌患者躺在手術臺上，醫生打開胸腔后發現腫瘤已是晚期，此時有兩種選擇：第一，手術切除瘤體，還盡量清除周圍粘連的組織和轉移的淋巴結。這種“根治性手術”治療比較徹底，術后生存率較高。但由于胸部解刨結構復雜，手術難度和風險大，如果不慎損傷大動脈，可能導致意外死亡。第二種方式可以只切除腫瘤本身，而不清除周圍受影響的組織，這種“姑息性手術”的難度和風險都比較小，但病人術后存活時間一般不會很長。

在以上兩種方式中，醫生選擇任何一種，在技術上都有依據。

一位年輕的胸外科醫生對我說，由于醫患關系緊張，對醫生的訴訟和傷害逐年增多，為了控制風險而情愿選擇難度較小（而未必是最優）的治療方式。就食道癌的例子而言，這位在北京一家知名醫院進行臨床博士訓練的醫生，由于得到高難度手術的實踐機會少，甚至計劃到河南某縣醫院去“逆向進修”。他這樣考慮的原因是：當地農村病人比較樸實，對從北京來的醫生信任感強，醫生在選擇難度大的手術時，承受的壓力和風險反而比在北京小。

1978年5月，紐約大學法律與精神病學副教授唐克雷迪和康奈爾大學臨床醫學教授巴朗德斯，在《科學》雜志上發表文章，首先提出“防御性醫療”的概念。根據他們的描述，在某些情況下醫生所采取的醫療行為，其目的在于避免醫療風險與訴訟。再進一步分析，有些情況屬于“消極的防御性醫療”，比如上述第二種食道癌手術的例子。此類例子還包括，醫生回避收治某些危重病人，或推脫責任而故意轉診，即使在必要時，也避免給病人使用有一定危險性的藥物；在手術前的交代中不對病人及家屬加以引導，任其自主選擇。

“積極的防御性醫療”則是造成過度檢查、過度治療的重要原因，這樣的例子比比皆是。比如，一位患者因腹痛去醫院就診，在做了鋇餐透視、胃鏡、CT心電圖等檢查后，確診為胃炎。病人可能會為這樣的過度醫療而感到氣憤，但醫生有醫生的苦衷：一個上腹部疼痛的病人患的可能是胃炎，也可能是胃癌或胰腺癌，還有可能是心臟病造成的。如果憑臨床經驗，應該先按胃炎診斷和處理，讓病人服藥觀察。但這樣做的風險是，萬一不是胃炎，病人將來就可能告醫生“誤診”。出于同樣的原因，一名骨科醫生說：“我會為一個腳踝扭傷的病人開出X線攝片，即使我斷定他的骨頭完好無損。在醫學上不必要的檢查，在法律上卻是必要的。”

防御性醫療在世界上是一個普遍的問題。一項針對美國神經外科醫生的調查顯示，出于自我防御的目的，其中72%的醫生讓病人做影像學檢查，67%的醫生為病人開化驗單，66%的醫生對病人進行轉診，40%的醫生讓病人吃藥只是為了確保自己“無過錯“，還有45%的受調查者承認，因為怕吃官司而棄用高風險的手術。另一份資料顯示，美國因防御性醫療而支付的醫療費，在2000年估計為700億美元，而2008年達到1910億美元。

在中國一個最新的例子是，江蘇的一些醫院對病人術前談話的操作，已經從“簽字畫押“升級為”錄音錄像“。這種另類的防御性醫療，也為這一問題增加了幾分苦澀的無奈。