刀尖行走的醫生

“救死扶傷”的醫生，正陷入集體的情緒暗淡。

從2月4日到3月17日，據公開報道進行不完全統計，深圳、南京、煙臺、東莞、棗莊、潮州、象山、北京、綿竹、宣城、成都、德陽、紹興共發生傷醫辱醫事件13起，而且發生頻率正在加快。被毆打的醫生，輕者軟組織挫傷，重者骨折、癱瘓。

名單還在不斷被時間刷新。廣州一內科醫生對《南風窗》記者說，現在他“刀尖行走，如履薄冰?！?/p>

干，還是不干？成為了許多醫生心頭不斷打轉的問號。

雞 肋

張中銀，東莞東華醫院副院長，是一名內科醫生。一周之內，只有3月19日下午有半個小時的空檔來見《南風窗》記者。

他說，在醫院里，自己還不算最忙碌的，外科醫生，有時一進手術室就是整整一天，B超醫生，常常連飯都沒時間吃?！翱诳柿瞬桓液人驗榕律蠋⒄`時間?！?/p>

“任何單位在晚上都可以關門，只有醫院不能；任何人面對大災大難時都是往外跑，只有軍人和醫生在往里走。”這是張中銀的慨嘆。

《南風窗》記者在見到梁玉（化名）的時候，是在下午4點。她是成都一家大醫院的內科護士，剛上了10個小時夜班，當天上午9點才下班。

她的基本工資是2500元，加上績效工資，一個月到手4000元左右。她感到滿意，因為成都生活成本不高，相比四川最好的華西醫院的護士，她還高出一大截?！八齻円粋€月只有2000多元。”

不滿意的是工作壓力太大。上夜班時，內科只有她一個護士，照料20多個病人，其中相當一部分每隔兩小時就要查一次基本體征，因此她必須隨時保持清醒。

工作壓力還包括考核壓力，“3天一大考2天一小考”，一個月下來要考十幾次，90分合格，一次不合格扣罰200元，2次不合格當月績效工資全部泡湯。

因此在工作的時候，她和同事們腦子里想著的都是考試?！翱脊匐u蛋里挑骨頭，那個惱火！”梁玉說，剛畢業時有一個月被扣200元，傷心數日。

她仍然愿意當護士，因為沒別的路。“我有點后悔當初讀這個專業，我爸媽都是醫生，現在他們也后悔。”

她仍然愿意當護士，因為沒別的路?！拔矣悬c后悔當初讀這個專業，我爸媽都是醫生，現在他們也后悔?！?/p>

梁玉父母的想法，在醫生群體中十分普遍。張中銀說，東華醫院很多醫生也阻止了孩子念醫學專業的計劃。

道德困境

3月22日凌晨3時許，值夜班的梁玉坐在內科護士站玩微信，一名護師走進無菌配藥室，打開柜子，提起一個塑料袋離開。

那個塑料袋里裝著這半個多月“省下來”的藥物。不是普通的藥物，而是昂貴的處方藥?！坝腥搜椎鞍?，國產的一瓶好幾百，進口的得上千元?！?/p>

梁玉不敢說話，護師比護士職級高，自己在她手下做事。

這是心照不宣的秘密。醫生給病人開了貴重藥劑，護師在無菌配藥室配置準備注射的時候，有時會偷偷藏下一瓶。如果沒有醫生處方，這些藥在市面上買不到，但社會需求量又很大。護師拿出去，加價一倍都能迅速轉手。

每次看到護師取走藥物，梁玉心里總會很難受：如果是你的親人生病有此遭遇，你會怎樣的憤怒？

再過幾年，她會考上護師資格，她既憧憬又擔心：難道這就是我的未來？

梁玉曾考慮過向護士長舉報，轉念又想，護士長都是從護師升上去的，她能不清楚嗎？她先把想法告訴了父親，父親很緊張，命令她保證不對任何人說。

秘密不止于此。有的醫生為了多拿一點藥品提成，會把藥開多一點。“針劑開大了怕打出問題，那就選擇浪費，注射液只需兩支，就開3支，第三支只抽一點點就扔掉?！?/p>

梁玉至今保持著職業自尊，但她同時認為，社會對醫護人員的不信任，也并非盲目。

四川綿陽的醫生蘭越峰，把“過度醫療”稱為“偷竊”。一般認為，“過度醫療”源自政府投入不足，醫院壓力太大，要么創收，要么受窮。蘭越峰說，難道窮就可以偷？

體制有問題的情況下，“完全本分的醫生全是窮光蛋”。然而在蘭越峰看來，不少醫生是一邊嚷著工資低，一邊過著富裕的至少是中產的生活。

1982年離校，到農村醫院實習，從那時算起，蘭越峰已從醫32年。斷代分析，上世紀90年代以前，醫生行業整體嚴格自律，“人人都是白求恩”。蘭越峰說，那時醫生工資一般的20多元，多一點的60多元。90年代以后感覺就不對了，藥品回扣猖獗，醫生工資為300元至600元，狠一點的，僅藥品回扣一個月就有3000多元。開檢查，收住院，都能拿獎金。收一個病人住院獎勵50元，可以出院的病人，都要留著多住一個星期，叫做“壓床”。

一次，蘭越峰去理發店洗臉，小妹問她做什么工作，她說是區醫院的醫生?！八哪橊R上沉下來了，說她永遠不再去那里看病?！?/p>

“人家一個感冒，偏說是心肌炎要收她住院，她說不想住，醫生就問你是要錢還是要命。后來她去了中醫院，27塊錢治好了?！?/p>

從國家管理的角度看，蘭越峰認為政府努力了。比如，為了控制大處方，就規定藥占比不能超過40%。為了多賣點藥，就把分母做大，多開檢查。原來100元夠了，他給你開到200元，藥品費就可以從40元增加到80元。“有太多太多的辦法，可以和規定對抗?！?/p>

在蘭越峰看來，一些醫生的行為突破的已不僅是道德底線，早已逾越法律底線，人們的期望，也從對善良的訴求轉向對規范的訴求。

回顧過去的變化，她認為當前行業遭受道德詰難，并不冤屈。

雙向的安全

任何行業，都存在行業失序之困。不過，醫療行業的特殊性，決定了它遭受的責難和面臨的現實矛盾都會是其它行業的倍數規模。

特殊在于，這一行業關乎人的健康與生命，且所有其它行業的人都要去醫院，會把其它行業產生的怒意塞入醫患關系中。去醫院的人又都普遍身懷痛苦，心理脆弱，相當一部分人還對經濟負擔極其敏感。

這背后是社會保障水平與醫療發展水平的極度不匹配。張中銀說，我們的社會保障水平停留在第三世界，醫療水平則已世界一流。于是，人們必須用第三世界的保障水平來享受世界一流的醫療水平。

“所以西方人不覺得看病貴，而我們覺得看病很貴。”財政對公立醫院投入太少，而對民營醫院，更是投入幾乎為零，醫院一方面不得不去努力掙錢，一方面有沖動放開手腳賺錢。

病人的低保障與醫院的創收壓力疊加，看病貴就空前凸顯。

恰在此時，中國的人均GDP正處在“中等收入陷阱”區間。張中銀說，這個區間內，也是社會矛盾集中爆發的時候，社會信任度極低。醫療行業也不例外，甚至像雪球一樣，把其它社會領域的矛盾也滾了進來。

一個名為“空鼻癥自救聯合會”的QQ群里，許多人每天都在叫喊著要殺死醫生。

群里數百人，多是因為鼻炎導致嚴重鼻塞，做過鼻中隔切除術。切除之后鼻子通氣過度，空氣少了過濾程序直接進入肺部，而且由于鼻腔黏膜被破壞，無法對空氣加濕，呼吸道干燥，痛苦難當。CT拍片，他們的呼吸道完全正常。醫生診斷正常，家人認為矯情，自身痛不欲生—三極對碰，他們對醫生的恨意就隨著時間不斷放大。

統計顯示，最惡性的殺醫案，大多發生在耳鼻喉科，而且有不少與鼻中隔手術密切相關。

當醫生群體掉入安全困境之后，患者的安全問題一樣浮上水面。張中銀說，大處看，醫生的職業不安全感會影響醫療技術水平的提升，小處看，則會導致醫生治病時縮手縮腳，治療方案“不痛不癢”，治療效果則是“不死不活”，不求有功，但求無過。

從內心上說，這并非醫生所愿，而是源于職業恐懼。

四川新津縣人民醫院有一名醫生，原來技術純熟，現在一遇到危重病人要搶救，就會雙手發抖，醫院一直在對他進行心理開導。

有時候，恐懼源自于對法律后果的無法預期。醫生手寫的處方、病歷可直接作為司法證據。這看似保護了盡職的醫生，實際結果則可能完全相反。張中銀說，一個醫生，一年可能要寫上萬份處方、病歷，絕對無法做到份份完美。比如，患者是女性寫成了男性，到了司法層面就很成問題，一個男性，你怎么會給他開婦科檢查？外面看上去的確極其荒謬，然而對于醫生而言，可能就是一個筆誤。

大多數情況下，醫療糾紛的患者當事方并不愿走法律程序，張中銀說，即便走上法律程序，醫生也可能是弱勢的。

不過醫生依然呼喚法律，更細致和嚴厲的法律。

一方面要看住醫生。張中銀認為，從行業規范看，國家應從立法的角度加強對醫療行為的嚴厲的法律監管。蘭越峰亦稱，“過度醫療”、“醫療亂象”應該更寬松地適用《刑法》。

另一方面要護住醫生?！艾F在發生醫鬧或醉酒鬧事，公安部門初期都不積極介入，僅僅從旁勸阻，除非出現嚴重后果不會采取強制措施。”張中銀說，法律應規定在醫院鬧事即可采取強制措施，就像對付在飛機上鬧事一樣。

尋 路

社會的確在悄悄變化。從南京口腔醫院護士被打事件開始，輿論的同情心，不自覺地轉向了醫生，或許，對于醫患關系的改善，目前正處于窗口期，改革的努力如能同步跟進，局面完全有可能扭轉。

“我做了20多年外科醫生，沒有發生過一起醫患糾紛。”這是新津縣人民醫院院長溫爾剛自信的告白。

在成都，凡有醫療改革措施出臺，新津醫院都是第一個試水。溫爾剛去年從四川省人民醫院調至該院，成為一個“尋路者”。

去年10月1日開始，新津醫院在成都試點取消藥品加成，同時提高治療費、病房服務費，以肯定醫生的專業知識價值。治療費和服務費的增加部分，全部由醫保報銷，避免病人支出的此消彼長。

在各類醫療糾紛當中，最常見也最難處置的情況是患者的突發性死亡，醫生的技術性話語系統與死者家屬的情感性思維系統無法對接，矛盾糾紛不斷發酵。

新津縣在歷次改革中找到了一些經驗。該縣30.87萬人口，通過鄉鎮衛生院和村衛生室的走訪調查，全縣95.33%的居民都已建立電子健康檔案?；加行哪X血管病的病人被重點關注。普通高血壓患者由鄉鎮衛生院和村衛生室跟蹤，高危病人則由縣醫院負責。

醫生經常到高?；颊呒抑兄笇綍r的生活和用藥。“這種日常接觸，便于一次次地告知、分享病情以及預后，他知道你關心他，將來某一天患者入院突然死亡，家屬不理智的可能性就很小?！睖貭杽傉f，“家屬總認為‘好端端的人怎么說沒就沒了’？我們的前期工作就是告訴他們，人并不是好端端的?！?/p>

張中銀也說，醫生不能僅有專業知識?！艾F在我們也在加強醫生的人文知識學習，你得會跟人溝通?！?/p>

新津縣的探尋，會讓許多地方政府搖頭：工作量太大。溫爾剛說，真正做下來也沒想象的難，因為高危患者人數不多，除了家訪，還常常組織他們參加針對性的講座，保證“前期預警”一一落實。

在醫患糾紛處理過程中，行政部門常常被認為與醫院同穿一條褲子。新津縣建立衛生投訴中心，隨時接受患者投訴，及時反饋處理結果。每月由藥事管理委員會對縣鄉兩級處方進行點評，發現不合格的及時公示和處罰，原本不知情的當事患者一樣可以看到。

心理堅冰，步步消融。過去4年時間里，新津醫院的門診人數從10萬增長到50萬，醫鬧則已在去年完全絕跡。

溫爾剛說，作為醫生，完全不必心理沮喪，畢竟傷醫事件概率極小。