血管內栓塞治療消化道出血的臨床應用

摘要：目的 探討消化道出血介入治療的臨床價值。 方法 經 DSA 診斷的上消化道出血 25 例，下消化道出血19例，所有病例均行血管造影并用明膠海綿顆粒栓塞。結果 動脈栓塞治療的病例，止血率為 100%，均未出現嚴重并發癥。 結論 經動脈栓塞治療消化道出血是安全有效可行的止血方法。

關鍵詞：消化道出血 ； 數字減影血管造影 ； 栓塞

各種原因導致的消化道出血是臨床經常遇到的危急病癥之一，以往常采用內窺鏡檢查診斷并以內科保守治療為主，有時行急診外科手術止血。隨著介入放射學的發展，DSA 血管造影檢查不僅能明確消化道出血的部位和原因，并可經導管通過介入栓塞治療，達到滿意的止血效果，有著重要的臨床意義。我們自 2006 年～ 2011 年對經 DSA 證實的 44 例消化道出血患者，進行了血管內介入栓塞治療，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組 44 例消化道出血患者，男31例，女13例，年齡22～86歲，平均50歲。上消化道出血25例，下消化道出血19例。臨床多表現為嘔血、黑便或便血、及腹痛等癥狀。栓塞材料為杭州艾力康醫藥科技公司生產醫用明膠海綿顆粒，規格為560μ m ～710μ m。

1.2方法 所有患者均急診行介入栓塞治療，對于失血嚴重伴有休克的患者，積極輸注壓積紅細胞及擴容治療。常規術前準備后，局麻下采用 Selinger 技術，經股動脈穿刺插管，置入 5 F sim I或胃左動脈導管，常規行腹腔干、胃左動脈、腸系膜上、下動脈及雙側髂內動脈造影。胃底-食道靜脈叢出血患者行經皮經肝穿刺門靜脈造影。診斷明確后，對出血責任血管行超選擇插管，依據出血血管擴張程度以及血流速度等選擇不同的栓塞材料，一般選用無水乙醇、明膠海綿顆粒及血管栓塞彈簧圈。術中\"冒煙\"觀察，根據血流速度判斷栓塞程度，術后造影觀察栓塞情況。對于肝硬化門靜脈高壓所致胃底-食道靜脈叢出血患者，栓塞胃冠狀靜脈后，行部分性脾栓塞，以降低門靜脈壓力。

2 結果

消化道潰瘍16例， 腫瘤出血9例，劇烈嘔吐致賁門撕裂8例，胃恒徑動脈出血4例，門靜脈高壓致胃冠狀靜脈破裂出血4例，血管畸形3例。 DSA血管造影主要表現為：直接征象為點狀、片狀對比劑的外溢，消化道粘膜顯影或濃集滯留，間接征象為：血管畸形、血管分支的增粗紊亂、腫瘤染色等。

所有病例均行明膠海綿顆粒栓塞治療，術中造影見出血征象消失，出血動脈主干保留。術后，部分患者出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，經對癥治療后好轉。觀察3～7d，未見復發及再出血，亦未出現消化道壞死、穿孔等嚴重并發癥。

3 討論

急性消化道出血的患者往往就診時病情較重，出血兇猛，常伴有失血性休克。由于內科止血治療效果不甚滿意，而外科手術治療術前難以確定出血部位，或患者的一般情況差，手術風險較大等原因，導致出血患者不能得到及時有效的救治。一般認為只有出血量達到0.5～1.0ml/min以上時，血管造影才能發現對比劑外溢征象。隨著血管造影設備的不斷改進，DSA檢查活動性出血的敏感性也在不斷提高。血管內介入治療的學科發展和介入器材的不斷更新，目前通過DSA血管造影能明確大多數致命性的消化道出血的責任血管，并可安全有效的行超選擇插管和栓塞而達到止血目的。已成為臨床治療消化道出血的重要手段之一。

消化道出血的介入治療一般包括動脈灌注血管加壓素和選擇性出血動脈的栓塞。傳統的認為，對于上消化道出血，主要以栓塞出血動脈為主，而下消化道出血則是以經導管灌注血管加壓素等血管收縮藥治療為主[1]。但隨著栓塞治療及微導管技術的發展，在下消化道出血的介入栓塞治療中，栓塞術后出現腸缺血等嚴重并發癥已經明顯減少，且能快速完成治療。本組19例下消化道出血，均行明膠海綿顆粒栓塞，未見腸壞死等嚴重并發癥發生。筆者認為，在注入栓塞劑前，應認真仔細分析責任動脈的走行、直徑、及腸壁側支情況。根據造影所提供的信息，選擇適當直徑的栓塞材料，是其一；其二，不可行腸腔動脈主干栓塞，以免形成大范圍的腸管缺血；其三，使用微導管時，栓塞水平應控制在出血動脈末級動脈弓前一級分支或以遠水平，以防止發生腸梗死。這樣的栓塞治療是相對安全有效的。國外多位作者報道了下消化道出血行血管栓塞的成功經驗，提出在活動性出血的高風險的患者，通過超選擇血管栓塞，可獲得成功治療，是可替代急診手術的安全有效的方法[2，3]。國內何仕誠等也提出超選擇插管并選用直徑大于500 μ m的栓塞顆粒，行腸道動脈的栓塞止血是有效和安全的。在本組病例中下消化道出血行明膠海綿栓塞止血，術后24h無再次出血，止血率100 %，無腸道缺血壞死等嚴重并發癥發生，止血效果滿意，可見超選擇消化道動脈栓塞是安全有效的。

經導管內灌注血管加壓素治療消化道出血以往較多使用，隨著微導管的應用，現已較少使用[4]。可能是由于其合并高血壓、心動過緩、冠狀血管收縮缺血，出血復發、周圍血管缺血以及導管相關性血栓形成、導管移位，水電解質紊亂等合并癥。另外灌注藥物的劑量及速度較難控制也是重要原因。

對于臨床疑消化道出血，而造影未能明確顯示出血部位的患者，我們對有可疑或臨床懷疑出血的部位行可疑責任動脈加量延時造影，或行藥物造影，往往會發現出血征象。因為在消化道出血患者中，部分患者已經過內科保守治療，尤其是縮血管藥物應用后，腸系膜血管分支普遍細小，另外，小腸的供血動脈變異較多，這些都會出現假陰性結果。這也要求術者造影時觀察要仔細，要充分利用機器的性能采用局部放大、減影與不減影對照觀察，及延時、藥物造影等技術來發現病變，以減少漏診。

總之 ， 介入治療消化道出血已成為急診消化道出血的重要而有效的治療手段之一。只要術者在術中認真分析病變血管的走行及供血情況，把握好栓塞劑所用劑量、規格和栓塞程度，是完全可以避免消化道缺血壞死等并發癥的發生。介入栓塞治療消化道出血作用和優勢會隨著介入器材和造影設備的不斷更新，將更加顯現其治療優越性，與之相關的并發癥也會明顯減少。

參考文獻 ：

[1] 李子祥 ， 王松 ， 孫成建 . 介入診斷和治療在消化道出血中的應用價值 [J]. 醫學影像學雜志 ，2004，14：722-725.

[2] Burgess AN， Evans PM. Lower gastrointestinal haemorrhage and superselective angiographic embolization [J]. ANZ J Surg，2004，74（8）：635-638.

[3]何仕誠，滕皋軍，郭金和，等。消化道出血的選擇性動脈造影診斷與介入治療[J].臨床放射志，2002，21：976-980.

[4]李彥豪，實用介入診療技術圖解 [M]. 北京 ： 科學出版社 ，2002，235.

編輯/許言